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小肠出血SBB
小肠出血是指发生在Treitz韧带到回盲瓣之间的出血，虽然小肠长度占消化道75%，但相对于消化道其他部位出血，小肠出血并不常见，约占全部消化道出血比例的5-10%。但因小肠长度较长、活动度大、肠袢重叠，病因多样，以往难以诊断和治疗。随着小肠镜及腹腔镜技术的成熟，小肠出血的诊断及治疗在近年有了非常大的突破。
SBB临床表现
小肠出血（SBB）分为（1）显性小肠出血：患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶。（2）隐性小肠出血：患者存在缺铁性贫血，有或无粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。
大多数患者的临床表现为腹痛、腹泻、反复黑便，缺铁性贫血，多为慢性出血，急性出血量大时可为暗红色或鲜红色便，甚至呕血。
SBB疾病发生率及部位
经文献统计，小肠出血最主要病因为小肠肿瘤，包括小肠间质瘤、腺瘤性息肉、腺癌、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤。其次是小肠憩室、小肠血管发育不良、炎性肠病等。但也有学者认为血管畸形是小肠出血的最常见原因。GIVM包括血管扩张、血管发育不良、动静脉畸形等，可累及整个消化道，小肠较常见，且病变有隐匿、多发的特点。小肠肿瘤多发生于十二指肠和近段空肠，其中大部分为恶性肿瘤。小肠憩室以十二指肠和回肠（Meckel憩室）多见。
SBB诊断方法
小肠出血（SBB）最常用的检查方法主要有影像学、内镜、外科手术等
（1）超声、CT：对小肠实性肿物有一定诊断价值，对直径3cm的小肠实性包块有一定诊断价值。
（2）胃镜、纤维结肠镜检查除能够排除胃、结肠病变外，还可到达十二指肠及末段回肠。在小肠镜出现之前，对小肠出血的准确诊断具有一定困难。
（3）小肠气钡双重对比造影对小肠Meckel憩室病变、小肠肿瘤、回肠克罗恩病的诊断较敏感，对血管病变诊断率很低。
（4）小肠镜检查目前有推进式小肠镜和双气囊小肠镜两种，传统的推进式小肠镜由于有造成小肠出血、穿孔等并发症的风险，现在已很少使用。双气囊小肠镜能够控制镜头移动，有良好的观察视角，并能进行活检，但操作过程复杂，需要医师、麻醉师、护士多人参加，时间长，患者痛苦大，很多患者无法耐受，不适合急性大出血的患者。
（5）胶囊内镜在肠道的移动不可控，对肠道准备要求高，影响图像质量因素也比较多，不能根据需要反复观察疑似部位，无法进行活检和治疗，且耗时长，尤其在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低
（6）肠系膜动脉造影只有出血量0.5ml/min时可显示造影剂溢出血管，出血静止期不能显影，只对血供丰富的病变如肿瘤、血管畸形等有诊断价值。DSA可同时进行栓塞止血，但由于小肠丰富的侧支循环，因此仅对抢救生命意义重大，对彻底治愈疾病并没有帮助。
（7）放射性核素现象（ECT）采用99mTc标记RBC在出血速度0.1ml/min时在出血部位即可有放射性浓集，适用于急性活动性出血。但由于标记的红细胞进入肠腔后因肠蠕动或肠管位置移动，显像部位多不准确，检出率虽高，但定位率低，无法定性诊断。
（8）外科手术及术中小肠镜：术中小肠镜可作为小肠出血尤其是急性大出血的主要诊疗手段。不仅可准确定位、根除病灶，还可进行全小肠探查，排除遗漏隐匿病变。
SBB的治疗方法主要包括非手术治疗、内镜及介入治疗、手术治疗。
1）非手术治疗主要是积极输血补液，维持生命体征平稳，纠正贫血，止血药物使用。有文献报道经随机对照研究证实抗血管生成药物沙利度胺对胃肠道血管病变患者具有很好的长期疗效。其作用机制与抑制血管内皮生长因子相关。为临床诊治血管畸形相关小肠出血提供了方向。
2）内镜治疗主要是内镜下钳夹止血夹或洒止血药物，适用于血管畸形、小肠息肉等原因的出血。DSA可进行缩血管药物注射或栓塞止血，但由于小肠血管侧支循环非常丰富，出血栓塞后仍会出血不止或复发，对于静脉血管瘤出血更加束手无策，因此介入栓塞止血是一种姑息性的手段，对抢救休克意义重大，但要彻底治愈疾病，手术切除病灶是唯一的方法。
3）探查手术中术者可以对小肠肿瘤、小肠憩室比较容易发现，但对小肠血管畸形、小肠黏膜糜烂、溃疡以及腹膜后十二指肠病变出血难以发现。在术中配合使用小肠镜，可直观黏膜病变，无视野盲区，可以术中快速准确在肠腔内定位病灶，也可直接内镜下止血治疗。术中内镜还可配合术中快速冰冻病理检查，明确病变性质，确定手术方式和手术范围，尤其在恶性肿瘤治疗中，有效减少二次手术风险。此外，术中小肠镜还可进行全小肠检查，发现隐形病灶，减少遗漏。
在手术医生的帮助下，术中小肠镜使用操作简便、用时少，对于急性大量出血、视野不清时，可节段性小肠灌洗检查。在腹腔镜技术与小切口开放手术选择中各有优势，腹腔镜在小肠出血的诊断治疗中可以全面探查胃肠道，创伤小，但腹腔镜手术缺乏手的触感，可能遗漏较小病变。而开放手术可以充分利用手法触诊进行检查。
总之，术中小肠镜的诊疗目前是小肠大出血诊疗的主要手段，是小肠彻底检查的最终手段。
（柴筠初稿于／5／25）
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