咋样治白癜风 https://baike.baidu.com/item/%E9%A3%8E%E6%9D%A5%E4%BA%86%C2%B7%E5%B8%A6%E4%BD%A0%E8%B5%B0%E5%87%BA%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E9%98%B4%E9%9C%BE/20783753?fr=aladdin

引言

出院诊断是医师综合分析患者病情并且结合治疗所得出的一个综合性结论性的意见，是病案首页及临床医学的核心。包括主要诊断和其他诊断两部分。在DRGs管理模式下，其他诊断的完整性与准确性也显得尤为重要，影响着DRGs分组的准确性。医院去年上半年的病案首页其他诊断填写情况为例，分析其他诊漏填情况原因及改进措施。

01

资料来源与方法

1.资料来源

根据某院去年上半年住院病案首页抽查质控结果，筛选其他诊断漏填排名前10位的病区，普查住院病案首页其他诊断填写情况，科室包括心脏大血管外科、国际医疗部、内分泌科、脊柱外科、颅底神经肿瘤、呼吸内科、消化内科、普胸外科、感染科、泌尿肿瘤专科共份。

2.方法

根据原国家卫生计生委办公厅发布的《住院病案首页填写质量规范（暂行）（版）》对主要诊断和其他诊断的填写要求进行检查。

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02

数据结果分析

1.其他诊断漏填

检查份病案，其中漏填病案数为份，漏填诊断个数为个。其中颅底神经肿瘤病区漏填率最高，达34.66%。其次为普胸外科30.74%、感染科27.54%、心脏大血管外科27.06%、泌尿肿瘤专科25.58%、内分泌科25.22%，这6个科室高于平均值。漏填率最低的为呼吸内科19%，见表1。

2.漏填诊断病种分布

诊断漏填数为个，共统计常用诊断漏填3次以上诊断名称共61个，其占漏填总数87.0%，见表2。

3.漏填诊断分类

按照漏填诊断的依据，将其归类于以下4种情况：

（1）入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；

（2）现病史中涉及的疾病和临床表现；

（3）住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；

（4）对本次住院诊疗及预后有影响的既往疾病模式。

每个漏填的诊断仅归入1类。在检查过程中，通过讨论决定将本系统的手术后状态的诊断漏填归入4类，会诊疾病结果列入3类，见表3。

4.漏填诊断依据

在进行分类统计时，往往1个诊断可以从多个项目互相验证，比如检验结果显示重度贫血，从而进行输血治疗，从项目统计上既可以归入检验项目，亦可从病程、医嘱单中得到验证，此类情况以首次出现此诊断依据为统计原则。按照漏填诊断诊断依据的来源进行统计，其主要分布见表4。

03

错误原因及建议

1.诊断漏填原因

从抽查结果显示，各科室漏填率在20%-30%之间，平均漏填率为24.39%。究其原因：

（1）检查检验较多。

研究中，漏填的诊断82.08%来源于检查检验结果的异常所见，包括住院期间B超、CT/MRI、特殊检查X线、检验。其中CT/MRI占比最大，达到了22.17%。

一般单纯检查结果异常，病程中分析考虑为化验结果异常，或极轻微数值异常，未引起临床医生