吴华香

撰写

朱亮吴华香（浙江大医院风湿免疫科）

编辑

黄美清

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高尿酸血症（HUA）已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。HUA除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌、心脑血管等多系统疾病的发生、发展有关。为此，不同学科专家共同制定了我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识，即《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（共识），本文即对此共识进行解读。

HUA和痛风的诊断

共识首先对HUA做出了明确定义。既往HUA定义为，非同日两次空腹血尿酸水平男性μmol/L，女性μmol/L。但因尿酸盐在血液中的饱和浓度为μmol/L，超过此值就可引起尿酸盐结晶析出，因此，共识定义无论性别如何，非同日两次空腹血尿酸水平μmol/L（7mg/dl）即可诊断HUA。共识还建议采用年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）分类标准诊断痛风，此标准纳入了超声及双能量CT检查，比以往常用的年ACR痛风分类标准更科学、系统，也更敏感。除痛风性关节炎外，长期患有HUA易合并各种并发症，如肾脏病变、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等，应积极筛查并发症，并及时制定多学科联合治疗方案。

HUA的防治

共识建议，HUA及痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预，进行分层管理。

1.患者管理及非药物治疗

患者管理及非药物治疗对HUA防治非常重要。对于HUA及痛风患者，需要普及常识，告知药物治疗需要长时间维持。另外，HUA患者应避免高糖、高热量、高脂肪、高嘌呤等食物，但一些富含嘌呤的蔬菜（如莴笋、菠菜、蘑菇、菜花）以及豆制品与HUA及痛风发作并无明显相关性；禁饮黄酒、白酒及啤酒，但红酒是否增加血尿酸水平尚有争议；多饮水；每周至少进行min（30min/d×5d/周）中等强度有氧运动。

2.药物治疗

HUA经非药物干预疗效不佳时即可采用药物治疗，但方案制定时强调个体化、分层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免在短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。对于涉及到肾脏分期时，共识采用的是年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）提出的慢性肾病肾小球滤过率分期法。

（1）降尿酸药物：对于降尿酸药物的选择，国外指南建议将抑制尿酸合成的药物作为首选药物，国内指南则认为要根据患者的HUA分型以及药物各自特征进行个体化选择。此共识并未就首选药物进行特别推荐。黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇和非布司他，以及促进尿酸排泄的苯溴马隆仍然是目前国内最常用的降尿酸药物。药物均需从小剂量开始，而后根据血尿酸及肾脏功能进行调整。要注意别嘌呤醇的严重超敏风险，推荐中国患者在使用前进行基因筛查。噻嗪类利尿剂可能增加别嘌呤醇发生超敏反应的风险，尽量避免同时使用。对于化疗所致的HUA以及一些难治性HUA，可考虑使用新型的降尿酸药物，如尿酸酶以及选择性尿酸重吸收抑制剂等。

（2）碱化尿液治疗：对于接受降尿酸药物治疗的HUA患者，推荐将尿pH值维持在6.2~6.9。可采用的药物有碳酸氢钠以及枸橼酸盐。枸橼酸盐不仅可以碱化尿液，还可抑制内源性结石形成，具有溶石以及抑制新结石形成的作用，但急性肾损伤或慢性肾衰竭、严重酸碱平衡失调及肝功能不全患者禁用。

（3）痛风急性期用药：建议将秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）作为急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或疗效不佳时再考虑糖皮质激素。

（4）降尿酸治疗初期痛风急性发作的预防：建议首选口服小剂量秋水仙碱进行预防，秋水仙碱无效时采用NSAIDs，秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在使用禁忌时改用小剂量糖皮质激素，预防治疗维持3~6个月。（5）痛风石治疗：如需治疗痛风石，建议将血尿酸降至μmoL/L以下并维持6个月以上，严重者可考虑手术治疗，但患者术后仍须接受规范化综合治疗。

3.中医中药

共识指出，一些中药对于急性痛风发作、降尿酸以及尿酸性肾病等也有帮助，口服中药、中药外敷、熏洗、灌肠以及针灸等均可尝试。

4.多学科联合诊疗

强调多学科联合诊疗是此共识最大的特点。针对HUA的常见合并症，共识给出了详细的解答及建议。

（1）HUA与肾脏疾病：HUA与肾脏疾病互为因果关系。既可因尿酸盐沉积直接导致慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾石症，又可因肾脏疾病影响尿酸的排泄，发生继发性HUA，进而进一步加重肾脏疾病。

①慢性尿酸盐肾病：HUA患者出现肾功能损害、尿酸性肾石症患者血尿酸超过μmoL/L即开始降尿酸治疗，治疗目标值μmoL/L。如出现合并严重痛风（如痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作），应控制血尿酸水平治疗目标值μmoL/L，但不建议降至μmoL/L以下。

②急性尿酸性肾病：急性尿酸性肾病多见于肿瘤溶解综合征。急性肾损伤同时合并血尿酸显著升高（μmoL/L）应考虑急性尿酸性肾病。急性尿酸性肾病属于内科急症，一经确诊需立即处理，治疗措施包括：严格低嘌呤饮食;水化治疗：在无禁忌情况下，每日液体摄入量应达到0ml，保持尿量达到80~ml·m-2·h-1；降尿酸药物：如治疗前血尿酸μmoL/L、肾功能无严重受损且发生肿瘤溶解综合征风险仅为中低度的患者可采用别嘌呤醇，如治疗前血尿酸水平已经升高的患者建议选用尿酸酶治疗；非布司他仅在不宜或不能使用尿酸酶、别嘌呤醇的患者中谨慎使用；必要时进行血液透析治疗。

③尿酸性肾石症：肾石种类较多，有时难以鉴别，X线以及CT能协助鉴别。共识对不同肾石的影像特征做了简单说明，并建议对已排出的结石进行成分分析以明确诊断。尿酸性肾石症治疗可采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。

④慢性肾脏病合并HUA：具体用药和前面的肾病类型相似，关键还是要根据肾脏受损的情况进行药物选择和调整。

（2）HUA与代谢综合征：HUA与肥胖、高血糖、高血压及血脂紊乱密切相关。对于肥胖患者，控制其腹围是非药物治疗的有效办法。对于合并高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物，氯沙坦钾及氨氯地平都具有促尿酸排泄作用，可作为优先考虑。氨氯地平推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。糖代谢异常患者血尿酸μmoL/L应立即开始降尿酸药物治疗。对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者，优先考虑阿托伐他汀，对于高甘油三酯血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特。

（3）HUA与心血管疾病：对于HUA合并高血压、冠心病、心力衰竭等患者，若血尿酸μmoL/L，应开始药物降尿酸治疗。HUA合并冠心病二级预防时优先使用阿托伐他汀。阿司匹林对尿酸代谢的影响与剂量相关，中等剂量阿司匹林（l～2g/d）及小剂量阿司匹林（75～mg/d）均可引起尿酸水平升高，但大剂量阿司匹林（3g/d）反而能促进尿酸排泄。考虑到小剂量阿司匹林可使患者的心、脑血管获益，因此对合并HUA的患者不建议停用。HUA是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素，HUA患者接受冠状动脉CT成像或冠状动脉造影应







































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