案例分析

简评重疾险中重大疾病的认定标准

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景鹏

前言

很多投保人都有一种心理，觉得买完重疾险就高枕无忧了，很少去认真翻一下手里的保险合同，更别说仔细研究下重疾险的理赔标准了。殊不知重疾险有着自己的理赔标准，但随着医学的发展，疾病的认定标准也在不断更新，许多被保险人被确诊为重大疾病后，在申请保险理赔时却往往被保险公司以不符合合同约定的重大疾病认定标准而拒绝。本文就来解读这方面的知识。

案情简介

01

投保：

年2月，原告吕某从被告某保险公司处购买了某重大疾病保险，保险金额为15万元，投保人、被保险人均为吕某本人。前述合同签订后，吕某依约向某保险公司缴纳了保险费，保险合同成立并生效。

02

确诊：

年11月20日原告吕某突发疾病，被华中科技大学同医院诊断为主动脉夹层(DebakeyⅢ型)，经胸主动脉夹层腔内修复术治疗后于年12月20日出院。

3

理赔：

年2月20日，原告吕某向被告申请理赔，被告于年3月25日出具《理赔决定通知书》，以不符合保险合同中的保险责任约定(未达到合同约定重疾责任)为由，被告不同意承担保险责任。

理由在于根据保险合同9条重大疾病定义中第9.25款为主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

被告某保险公司辩称，因原告所患的主动脉疾病，并未进行开胸或者开腹手术，其所患的疾病并未达到保险合同9.25条所约定的重疾，因此拒赔。

法律分析

1、本案的争议焦点在于胸主动脉夹层腔内修复术，是否符合保险合同的9.25条重大疾病的定义。保险条款9.25关于主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。该条款将主动脉手术定义为重大疾病，对于投保人而言，治疗疾病应当根据自身的情况和医生的建议及当时的医疗水平选择最优的治疗方式，而保险人关于该条款将主动脉限定为胸、腹主动脉，还将治疗方式限定为开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损的主动脉血管手术。此条款限制了投保人选择治疗的方式的选择，是对保险人免责范围的扩大，加重了投保责任，是属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，原告吕某治疗的是主动脉疾病，而开胸、开腹或腔内修复只是治疗方法，故被告某保险公司仅以原告吕某实施的是微创手术，并未达到开胸或开腹的标准，不能适用保险合同9.25条。

2、保险条款约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势

根据中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

3、保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件

根据中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。在选择确诊手段时，被保险人有权利根据自身情况和医生建议选择合理的诊疗手段。

裁判结果

通过规范分析和类案检索，吕某代理律师综合运用医学知识和法律规定，成功突破保险公司延续多年的重疾险理赔条件中关于“主动脉手术”的不合理的认定条件，主张以通行的以及更加先进的医学诊断标准判断被保险人是否符合保险金给付条件。在诉讼中，吕某代理律师主张的诉求都得到了法院的支持，帮助当事人成功获得理赔。

律师建议

1、对保险条款的解释应当有利于被保险人

保险公司与投保人订立的保险合同多为保险公司提供的格式合同，投保人很难就保险合同的相关条款保险人进行商榷。尤其是在健康保险领域，更具一定的特殊性和专业性，保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对等。因此，针对保险合同相关条款有不同解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

2、保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利

根据中国银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条之规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”当对疾病的诊断和治疗存在两种或两种以上方案时，保险公司应当允许被保险人根据自己的病情、身体情况等因素综合考虑，选择痛苦最低，风险最小的诊断方式和治疗方法。否则，僵化地坚持保险条款不仅违反一般医学标准，更悖理投保人和被保险人投保时的初衷。

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