崔红元（医院）

朱明炜（医院）

韦军民（医院）

陈伟　（医院）

杨鑫　（医院）

朱赛楠（医院）

张片红（浙江大医院）

熊剑　（医院）

郑培奋（医院）

宋洪江（哈尔滨医院）

梁晓宇（医院）

张丽　（医院）

许武英（新疆医院）

王鸿波（医院）

苏国强（医院）

冯丽君（浙江大学医院）

陈婷　（医院）

吴咏冬（首都医科医院）

李卉　（医院）

孙建琴（医院）

石燕　（医院）

童本德（医院）

周苏明（医院）

王新颖（医院）

黄乙欢（重庆医院）

张博淼（哈尔滨医院）

徐键　（大连医院）

张红雨（医院）

常桂林（医院）

贾震易（上海交通医院）

陈胜芳（医院）

胡景　（首都医院）

张晓伟（医院）

王慧　（医院）

李占东（医院）

高艳艳（医院）

桂冰　（医院）

　　目的：调查不同疾病患者住院期间营养状态变化。

　　方法：年6月至9月在国内34家医院进行研究；按以下标准纳入例住院患者：（1）所患疾病为恶性肿瘤（例），消化系统良性疾病（例），神经系统良性疾病（例），骨性良性疾病（例），呼吸系统良性疾病（例），心血管系统良性疾病（例），甲状腺乳腺良性疾病（例），内分泌系统疾病（例）等进行调查；（2）住院时间7～30d；（3）年龄≥18岁。于入院和出院24h内记录患者临床资料、进行人体体格测量，应用营养风险筛查（NRS-）和主观全面营养评定（SGA）工具评估营养状况；记录住院期间营养支持情况。计量资料组间比较采用t检验或威尔科克森符号秩次检验，计数资料和等级资料组间比较采用χ2检验或费希尔确切概率法。

　　结果：共纳入住院患者例，男性例，女性例，男女比例为1.4∶1.0；中位年龄为60岁；中位身高为1.66m；中位体重为62kg；中位体重指数（BMI）为22.9kg/m2。与入院时相比，恶性肿瘤患者出院时的体重、BMI、握力、上臂围和小腿围较入院时均显著降低（t=20.15～.67，P值均＜0.01）；消化系统良性疾病患者的体重和小腿围显著下降（t=35.27、60.40，P＜0.01）；骨性良性疾病患者的体重显著下降（t=2.12，P=0.）；甲状腺乳腺疾病患者的体重、握力和上臂围均显著下降（t=2.79～10.18，P值均＜0.01）；恶性肿瘤患者出院时营养风险（NRS-）发生率显著升高（χ2=21.，P=0.）；恶性肿瘤和骨性疾病患者，出院时中度以上营养不良（SGA）发生率显著升高（χ2=62.，P=0.；χ2=11.，P＜0.01）；其他类型疾病患者出入院结果比较差异无统计学意义；本组存在营养风险的患者，除消化系统良性疾病患者外，其他病患接受营养支持的比例不超过50%，并且肠外营养的应用比例较高。

　　结论：恶性肿瘤住院患者营养问题尤为突出，其入院时营养风险或营养不良发生率较高，出院时有恶化表现；应规范住院期间的营养疗法，重视出院患者的营养状况筛查和评价，合理干预，预防体重丢失，提高生活质量。

通信作者：朱明炜（zhumw

. 　　患者入院时营养不良或营养风险的发生率为30%～50%，可通过营养支持得到改善。各类患者住院后接受内科或外科治疗，病情稳定后能够恢复部分饮食。但受疾病状态、治疗措施及住院时间的影响，其营养状态尚不能恢复至正常状态，有时甚至低于入院状态。出院后的营养不足如不能及时纠正会影响生活质量，对于肿瘤患者会导致放化疗延迟，对于老年人可导致再住院概率增加，严重者会增加6个月病死率。目前的研究多 　　由中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组牵头，使用营养风险筛查（NRS-）和主观全面营养评定（SGA）两种工具，在年6月至9月对我国18个城市的34家医院的临床常见的恶性肿瘤、消化系统良性疾病、神经系统良性疾病、骨性良性疾病、呼吸系统良性疾病、心血管系统良性疾病、甲状腺乳腺良性疾病和内分泌系统疾病等共8类疾病的住院患者进行前瞻性和多中心的动态调查研究，现将结果报告如下。

资料与方法

　　一、研究对象

　　年6至9月对34家医院神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科、心内科、骨科等多个临床科室的住院患者进行营养状态调查。纳入标准：（1）年龄≥18岁，符合恶性肿瘤、消化系统良性疾病、神经系统良性疾病、骨性良性疾病、呼吸系统良性疾病、心血管系统良性疾病、甲状腺乳腺良性疾病和内分泌系统疾病等疾病诊断；（2）住院时间7～30d；（3）次日8时前未进行手术者；（4）神志清楚。排除标准：（1）急诊住院患者；（2）神志不清患者；（3）病例数不足50的病种。患者同意参加研究，并签署知情同意书，试验方案经学组工作会议讨论通过，医院伦理委员会批准（批准文号：BJYYEC--02），并在中国临床试验注册中心注册（项目注册号：ChiCTR-EPC-）。

　　二、观察指标和研究方法

　　1、人体体格测量指标：在入院后24h内及出院前24h内进行人体体格测量，包括身高、体重、上臂围、小腿围、利手握力等。患者空腹、着病房衣物、赤脚于早晨6时进行测量。身高和体重测量方法：采用经过校正的标尺（校正至±0.5cm）和磅秤（校正至±0.2kg）进行测量；上臂围检查方法：请患者于肘部弯曲其非优势手，手掌朝上，测量手臂背侧肩胛骨肩峰表面至肘部鹰嘴突之间的距离，在中点做出标记，请患者将上肢放松地悬垂于身体一侧，将卷尺环绕在上臂中点处并适当系紧，切勿挤压，记录数值；小腿围测量方法：被测量者放松平坐测量左侧，或将重量均匀分于两腿站立，请患者卷起裤腿暴露小腿，将卷尺围绕小腿最粗处测量周径，在该处的上下两侧再次测量，以确保第一次测量为最大值，记录测量值（精确至0.1cm）；利手握力检查方法：身体挺直，双脚自然分开，双手自然下垂，根据手掌大小调节握力器（CAMRYEH，中国广州香山衡器集团股份有限公司）位置至食指第二关节处，连续测量2次取最大值（校正至±0.1kg）。

　　2、NRS-评分：采用定点连续抽样方法，在入院后第2天清晨和出院前24h内完成。采用中华医学会肠外肠内营养学分会制定的《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》推荐的标准，即营养不足（不良）判断标准：体重指数（BMI）＜18.5kg/m2或无法获得BMI，但血清清蛋白＜30g/L（除外肝肾功能不全者）。营养风险筛查采用中华医学会肠外肠内营养学分会和《欧洲代谢与营养学会临床诊疗指南》推荐的住院患者营养风险筛查方法，由营养受损评分（包括BMI、近期体重变化和膳食摄入变化）、疾病严重状态评分（包括可能接受手术或有创治疗类型）、年龄评分（如年龄＞70岁时在总分上加1分），使用方法参照指南意见。评分≥3分认为存在营养风险；＜3分认为暂时无营养风险，建议1周后复查。

　　3、SGA：采用美国肠外肠内营养学会制定的临床诊疗指南中的方法，调查患者的病史和体征，记录患者近2周内的体重变化、饮食变化、胃肠道症状（持续2周以上）、活动能力、疾病与营养需求的关系（即应激反应）、皮下脂肪组织减少量、肌肉消耗量、踝部水肿等8项评价指标。将结果分为A、B、C三个等级，根据总评结果，至少5项属于B或C级者，可分别被评定为中度或重度营养不良。

　　4、住院期间营养支持状况：记录患者住院期间接受的营养支持。肠内营养定义为应用商品化肠内营养制剂进行口服营养补充（＞kcal/d，1cal=4.18J）或任何形式的管饲（＞10kcal/kg/d），连续使用＞3d；肠外营养定义为通过静脉（外周或中心）滴注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸三种主要营养素中的至少2种，能量供给＞10kcal/kg/d，连续使用＞3d；联合营养支持定义为同时接受以上标准的肠外和肠内营养支持，能量供给不少于目标摄入量的80%；未接受营养支持定义为住院期间未达到符合上述标准的肠外或肠内营养支持。

　　三、研究质量控制方法

　　研究方案经所有参加研究的单位负责人集体讨论通过。研究开始前，对所有参加研究的操作者进行集中培训，参加研究人员为医师或营养师，重点讲授NRS-和SGA的使用方法，同时组建技术支持小组和确定网络数据平台；研究开始后对在网上实时录入的研究数据进行定期审核，发现可疑数据及时与研究者电话沟通确认；研究结束后，收集所有病例报告表，进行2次录入，发现异常数据后与研究者一起复核结果，数据确定后进行锁定，由专业统计人员进行统计。

　　四、统计学方法

　　采用SAS9.2统计学软件对数据进行分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验或威尔科克森符号秩次检验，计数资料和等级资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或费希尔确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

　　一、研究完成情况

　　在研究期间，符合入选标准的34家医院住院患者共例，其中单个病种其病例数不足50例的患者共例（气胸39例、急性肾功能衰竭41例、慢性肾衰竭48例、腹壁疝38例、下肢静脉曲张47例、周围血管动脉闭塞症34例、浅表组织良性肿物42例、发热待查39例、痔病21例）未纳入研究，入选本研究的例患者包括恶性肿瘤例（39.54%），消化系统良性疾病例（21.59%），神经系统良性疾病例（16.58%），骨性良性疾病例（7.17%），呼吸系统良性疾病例（6.28%），心血管系统良性疾病例（3.61%），甲状腺乳腺良性疾病例（2.85%），内分泌系统疾病例（2.37%）。男性例（58.17%），女性例（41.83%），男女比例为1.4∶1；年龄18～97岁，平均（60±15）岁，中位年龄60岁，年龄≥65岁者例（61.46%）；身高1.28～1.98m，平均（1.65±0.81）m，中位数1.66m；体重28～kg，中位数62kg；BMI为11.1～46.3kg/m2，中位数22.9kg/m2。

　　二、人体体格测量指标

　　本组例患者均完成了体格测量，入院时体重（63.01±11.75）kg，出院时（62.55±12.88）kg；入院时平均握力（26.38±0.21）kg，出院时（25.83±0.24）kg；入院时上臂围（26.79±0.29）cm，出院时（26.58±0.35）cm；入院时小腿围（33.07±0.27）cm，出院时（32.75±0.31）cm。与入院时相比，出院时恶性肿瘤患者的体重、BMI、握力、上臂围和小腿围均有不同程度降低（t=20.15～.67，P值均＜0.01）；消化系统良性疾病患者的体重和小腿围显著下降（t=35.27、60.40，P＜0.01）；骨性良性疾病患者的体重显著下降（t=2.12，P=0.）；甲状腺乳腺良性疾病的体重、握力和上臂围均显著下降（t=2.79～10.18，P值均＜0.01）；不同疾病患者入院和出院时的人体体格测量结果见表1。

　　三、营养风险和营养不良的发生情况

　　本组所有患者入院时均行NRS-评分。营养不良发生率为9.04%（BMI≤18.5kg/m2，/例）；存在营养风险者占42.34%（NRS-≥3分，/）；出院时例接受营养风险筛查，其中营养不足发生率为9.13%（BMI≤18.5kg/m2，/）；存在营养风险者占43.83%（NRS-≥3分，7/）。不同疾病患者在住院期间营养风险和中度以上营养不良发生率的变化见表2，可见恶性肿瘤患者出院时营养风险发生率高于入院时（χ2=21.，P=0.）。

　　本组有例患者完成了入院时SGA评估，其中中度以上营养不良发生率为27.79%（SGAB＋C，/）；出院时有例患者完成了SGA评估，其中中度以上营养不良发生率为31.14%（SGAB＋C，/）。与入院时相比，恶性肿瘤和骨性良性疾病患者出院时中度以上营养不良发生率显著增高（χ2=62.，P=0.；χ2=11.，P=0.）。不同疾病患者住院期间营养风险和中度以上营养不良发生率的变化见表2。

　　四、住院期间营养支持情况

　　本组患者住院期间接受营养支持者占33.14%（/），其中肠外营养占18.81%（/），肠内营养占4.34%（/），肠外营养联合肠内营养占9.98%（/）。患有不同疾病的存在营养风险患者住院期间接受营养支持情况见表3，可见除消化系统疾病患者外，其他疾病患者接受营养支持的比例均低于50%，应用肠外营养比例多于肠内营养。

讨论

　　蒋朱明等应用NRS-工具对中国13个大城市19医院6个专科（神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科）例患者在入院后72h内进行调查发现，营养不足和营养风险的总发生率分别为12.0%和35.5%。2年，我们对多个学科84例≥65岁的老年患者入院时进行营养风险筛查，结果显示营养风险（NRS-≥3分）发生率为46.23%，高于成年患者，并且存在营养风险者与不良临床结局相关（尚未发表）。多个研究结果证实，有营养风险的患者通过营养支持降低了并发症的发生概率。经过治疗，患者病情稳定出院，但营养状态不容乐观。胃肠道肿瘤接受外科手术治疗的出院患者，其合并的消化道症状多于入院时，饮食也较入院时更少和清淡。能量和蛋白质摄入不足，将影响出院患者的营养状态，在老年患者可导致明显的体重下降，进而影响生活质量，同时可增加6个月内再入院概率。在中国，专科营养医师严重缺乏，多数临床医师更 　　本研究为前瞻性和多中心的设计，使用NRS-和SGA两种工具，观察住院期间不同疾病患者的营养状态变化。研究结果显示，与入院时相比，恶性肿瘤患者出院时的体重、BMI、握力、上臂围和小腿围均显著降低；消化系统良性疾患的体重和小腿围、骨性良性疾患和甲状腺乳腺良性疾患的体重与入院时有显著下降；虽然入院和出院时患者的疾病状态不同，但上述检查结果的变化过程也一定程度上反映出出院时的营养状态不佳，尤其是恶性肿瘤患者入院后行手术或放化疗等治疗影响饮食摄入，尤其是手术增加创伤和机体分解代谢，导致营养状况下降，需要临床医师认识并重视肿瘤患者住院期间营养状态筛查及评定，积极的临床营养支持干预，减少营养受损对临床结局的负面影响。

　　NRS-是欧洲代谢与营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会指南推荐应用于住院患者的工具，通过营养支持改善存在营养风险患者的临床结局，目前国内外大多数关于营养风险筛查的研究在患者入院时进行，少数研究针对门诊患者。本组不同疾病患者入院时营养不足和营养风险的发生率与国内外同类型研究结果相似，但出院前24h进行的NRS-显示，恶性肿瘤患者出院时营养风险发生率显著高于入院时，其他种类疾患的营养风险与入院时相近，可能与肿瘤患者住院期间的治疗创伤较大有关。尽管出院时患者的主要疾病通过治疗可以得到控制，病情稳定或痊愈后其营养状态也会逐渐好转，但仍不能轻视升高的营养风险对患者康复的负面影响。

　　SGA是美国肠外肠内营养学会临床诊疗指南推荐的营养评定工具，广泛适用于所有患者。本研究结果显示，患者出院前24h进行SGA，出院时恶性肿瘤和骨性良性疾病患者中度以上营养不良的发生率显著高于入院时；其他类型疾病患者结果相似，提示临床医师对于恶性肿瘤和骨性良性疾病患者在治疗疾病的同时，注重营养干预可改善营养状态。

　　营养风险筛查工具的作用是发现住院患者中存在营养风险者，通过给予营养支持改善临床结局。中国的临床诊疗指南也认为，住院患者的营养风险筛查评分≥3分，即存在营养风险，有营养支持适应证。本组存在营养风险的患者除消化系统良性疾病患者，其他病患接受营养支持的比例不超过50%，在营养支持方式中，肠外营养的应用比例较高，如恶性肿瘤、神经系统和内分泌系统疾患占40%，其他疾患均超过50%，显示出肠外营养依然是临床营养支持的主要方式。这提示我们，目前住院患者营养支持主要存在的问题是：营养支持的适应证把握不足和不重视肠内营养应用，针对这两点开展相关工作是目前国内推动营养支持疗法规范化应用的关键点。本研究虽涉及临床8类疾患，但均来自较大的单位，可能存在导致疾病程度和种类的偏倚，医院开展相关研究，弥补其不足。

　　总之，住院患者入院时营养不足、营养风险或营养不良风险发生率较高，与不良的临床结局相关；出院时上述指标无显著改善，应重视出院患者的营养状况筛查和评价，合理进行营养干预，预防体重丢失，以期提高生活质量。

参考文献

蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中华临床营养杂志.;16(6):-.

AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.Nutritionalstatusanddietaryintakeofacutecarepatients:resultsfromtheNutritionCareDaySurvey.ClinNutr.2;31(1):41-47.DOI:10.6/j.clnu..08.

MeirelesMS,WazlawikE,BastosJL,etal.Comparisonbetweennutritionalrisktoolsandparametersderivedfrombioelectricalimpedanceanalysiswithsubjectiveglobalassessment.JAcadNutrDiet.2;(10):-.DOI:10.6/j.jand.2.07.

SunZ,KongXJ,JingX,etal.NutritionalRiskScreeningasaPredictorofPostoperativeOut







































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