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ICS用药

指南解读

修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，也是健康中国行动计划中重点防治的疾病。其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率。

慢阻肺严重危害人类健康，严重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。调查结果显示，年我国40岁及以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。年，40岁以上人群患病率高达13.7%，估算我国患者数近1亿，提示我国慢阻肺发病仍然呈现高态势。世界卫生组织（WHO）关于病死率和死因的最新预测数字显示，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升，预测至年死于慢阻肺及其相关疾患者数超过每年万人。

慢阻肺诊治指南是临床防治诊治的重要指引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，具有重要的意义。我国慢阻肺领域的专家们通过检索和整合近年来慢阻肺领域的研究进展，对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）”进行了重新修订。本次修订提出了将危险因素、筛查问卷和普及肺功能应用相结合的策略，期望提高慢阻肺的早期诊断率；而且，对疾病综合评估、稳定期药物治疗、预防未来的急性加重等方面根据最新的研究证据做出了相应的调整。

慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。引起慢阻肺的危险因素具有多样性的特点，宏观的概括为个体易感因素和环境因素共同作用。慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期慢阻肺患者可以没有明显的症状，随病情进展日益显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%是判断存在持续气流受限，诊断慢阻肺的肺功能标准。

慢阻肺全程管理

一、稳定期管理

管理目标主要基于症状和未来急性加重风险：（1）减轻当前症状：包括缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状况；（2）降低未来风险：包括防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率。

稳定期药物治疗

1.支气管舒张剂：支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，可根据药物作用及患者的治疗反应选用。联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，更好改善患者的肺功能与健康状况。

2.吸入糖皮质激素：慢阻肺稳定期长期单一应用ICS治疗并不能阻止FEV1的降低趋势，因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。指南建议：在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。慢阻肺对ICS复合制剂长期吸入治疗的反应存在异质性，外周血嗜酸粒细胞计数可用于指导ICS的选择。对于稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见下表。对于有慢阻肺急性加重住院史或血嗜酸粒细胞计数≥个/μl或合并哮喘的患者首先推荐ICS与支气管舒张剂的联合治疗。

3.联合治疗：不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。

①SABA联合SAMA对肺功能和症状的改善优于单药治疗。LABA和LAMA联合治疗也可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险等。研究结果显示，与单药治疗比较，联合治疗能显著改善患者肺功能，减少急性加重，也能改善呼吸困难症状及健康状态，提高生活质量。

②ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。一项真实世界的观察性研究表明，对于血嗜酸粒细胞计数≥个/μl的急性加重高风险患者，使用ICS+LABA治疗相较于LAMA治疗获益更佳。

③在ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中，增加LAMA的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状，并能减少急性加重；且与单独使用LAMA或LABA+LAMA联合治疗比较，使用三联治疗的患者能获得更好的疗效。若患者血嗜酸粒细胞计数≥个/μl同时症状较为严重（CAT20分），可考虑使用ICS+LAMA+LABA治疗，其较ICS+LABA有更好的临床疗效。

4.初始治疗方案推荐：稳定期慢阻肺患者初始治疗方案见下图4。A组：1种支气管舒张剂（短效或长效）；B组：1种长效支气管舒张剂；若患者CAT20分，可考虑使用LAMA+LABA联合治疗；C组：LAMA或ICS+LABA；D组：根据患者的情况选择LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA。若CAT20分，推荐首选双支气管舒张剂联合治疗。对于血嗜酸粒细胞计数≥个/μl或合并哮喘的患者首先推荐含ICS的联合治疗。

合并哮喘的患者和近1年发生过1次急性加重且血EOS≥个/μl的患者建议升级到ICS+LABA治疗；对于近1年内发生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重的患者，血EOS≥个/μl时可考虑使用ICS+LABA治疗。对于接受ICS+LABA治疗后发生急性加重的患者，推荐升级至三联疗法。

二、急性期管理

慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。

急性期药物治疗

1.支气管舒张剂：是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能；推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或雾化治疗。近年来，快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但其用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。

2.茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24h后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。

3.糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，静脉应用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。与全身糖皮质激素相比，ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，推荐在非危重患者中应用ICS，建议在应用短效支气管舒张剂治疗的基础上联合ICS治疗。

合理用药，保障健康