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患者病例摘要患者基本信息：女，66岁。
会诊诉求：宫颈癌术后3年半。呼吸困难四个月，加重一个月。为寻求有效缓解症状的方法及下一步综合治疗方案开展本次联合会诊。
简要病史：病情发展经过：
患者于四年前，医院行宫颈病理检查，显示“乳头状鳞状细胞癌”。随后于复旦大学上海癌症中心接受了根治性子宫切除术+双侧附件切除术+淋巴结清扫术。术后病理：分化的外生性宫颈，非角化，鳞状细胞癌。肿瘤约3x1.5x0.5cm，侵犯整个宫颈细胞层和阴道壁;阴道边缘（+）。血管内肿瘤血栓（+）。淋巴结：2/13，伴远端转移，位于盆腔右侧。
诊断：IIA1期宫颈癌。患者术后进行了放疗（25F）DTGy/25FX/36D和四个周期的顺铂（60mg）化疗，于-04-28结束，患者耐受情况尚可。一年前，患者行PET-CT进行复查，结果提示：手术后子宫缺失。在手术区域和身体其他部位肿瘤病灶没有异常的高-FDG代谢活性。直肠扩散增加，代谢活动，可能是炎症;轻度至中度脂肪肝;双侧上颌窦粘膜增厚;脑成像无明显异常;在一些胸椎和腰椎小关节处观察到肥大。
遂口服依托泊苷2个月，停药后出现严重咳嗽，被诊断为间质性肺炎，医院给予抗感染等对症处理，症状得到缓解。半年前，患者因“呼吸困难咳嗽3个月，恶化1天”入住温州医院，被诊断为“肺部感染，间质性肺炎，宫颈癌可能肺部可能转移”，患者接受抗炎和抗感染治疗。NGS测试：TP53突变（+）。
胸腔积液穿刺活检提示：右侧胸腔积液的蜡块细胞块检测显示不典型增生上皮细胞组，提示为鳞状细胞癌。与双侧胸腔积液，胸部CT检查结果以及既往病史相关，诊断为继发性肺部恶性肿瘤，淋巴管癌病，继发性胸膜恶性肿瘤。随即接受了atezolizumabmg+贝伐单抗mg的免疫治疗+化疗联合治疗共两个疗程。
主要治疗：手术史：
根治性子宫切除术+双侧附件切除术+淋巴结清扫术
放疗史：
（25F）DTGy/25FX/36D
化疗史：
顺铂（60mg）四个周期
免疫治疗：
ACTL靶向抗肿瘤细胞免疫疗法（4周期，每个周期20天）
PDL-1抑制剂治疗（每周期21天）：atezolizumabmg+贝伐单抗mg;
日达仙治疗（每5天一次）：
患者自服AZD-胶囊（TP53的靶向抑制剂，FDA未上市）
对症治疗：抗感染等。
主要检查：
实验室检查：
血常规、血生化未见明显异常。肿瘤标记物检测提示异常
影像学检查：
胸部CT检查提示：
两肺弥漫性病变伴纹理增粗，建议随访除外癌性淋巴管炎;
右下肺大片淡薄密度影，请结合临床
两侧胸腔中等量积液
病理检查结果提示：
结合免疫组化（Ml7‐:CK(+)CK5/6(+)Ki67(90%+)P16(+)P63(+)），符合宫颈鳞癌胸膜转移。
基因检测（ctDNA测序）：
基因:TP53
突变位点:Exon7c.AG(p.AsnAsp)
突变程度:0.%
会诊专家意见病情总结
大体总结一下，这是一位66岁亚洲女性，可能是宫颈癌复发(原发淋巴结阳性，分期IIA1)，她已经接受依托泊苷作为常规治疗(两个月)。自复发以来，患者出现了疑似复发性疾病的一个令人困惑的临床现象，并且接受了一系列的创新的免疫疗法治疗，包括ACTL,PD‐L1/贝伐单抗和日达仙(Zadaxin)。显然最近也开始AZD‐治疗(没有说明剂量及使用时间表)。
由于对复发疾病没有明确的诊断标准，使得情况变得复杂。虽然我同意怀疑是疾病复发，但似乎没有疾病可测量的标准，并且乳糜胸以及胸膜积液复杂因素使它(疾病复发的诊断)很难确诊。
我同IHC和细胞蜡块提示疾病复发(的结果)，(但)这些检查不是决定性的。肺炎及局限性肺炎使诊断更加复杂，因为这些情况可能会引起上皮细胞不典型增生。我知道她的IHC以及生物标志物提示鳞状细胞癌复发。她目前的治疗方案似乎是阿特珠单抗/贝伐单抗/日达仙/AZD‐。后面的药物(AZD‐)显然是由于在ctDNA中发现P53突变而增加的。
以下是对本案例的一些意见：
1、自使用依托泊苷以来，她所接受的所有治疗都可以被认为是研究性的和未被证实的。
2、患者目前用药的合理性整体有待讨论。首先是AZD-。在ctDNA(circulangtumorDNA,循环系统肿瘤DNA)中出现的P53突变也许不是病理性的。在一项随机的对比紫杉醇/卡铂与紫杉醇/卡铂/azd的II期临床试验中列出的参加者/患者的病理性突变的名单中不包括该特异性突变。有一些突变/基因多态性并不会改变蛋白质功能，也不会对某些制剂比如AZD有反应。该药物的使用时间计划(方案)和剂量对药物的作用机制是非常关键的。在这个II期临床试验中，按BID(一天两次)给予。目前的I/II期临床试验按QD(一天一次)但并不是持续给予，因为如果给予持续的剂量那么是有药物毒性的。因此，停止使用AZD似乎是更为合理，因为它的使用支持性/意义最弱，并且可能使其他两种药物的临床耐受混乱。
3、主要的治疗为根治性子宫切除术和辅助放化疗，随后为使用单药顺铂化疗，这对高危情况似乎是合适的治疗。
4、诊断为肿瘤复发但是没有明确记录。使用依托泊苷的治疗在美国可以考虑为3线治疗选择。
特别提示:任何诊疗方案的实施及药品的使用都务必在医生指导下进行。
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