北京医院白癜风 http://www.bdfyy999.com/index.html

COPD全球创议（GOLD）版（以下简称GOLD）于近日发布，在COPD稳定期的综合评估与治疗等方面进行了更新。稳定期COPD的治疗基于COPD患者的综合评估即ABCD评估工具，不同于GOLD版更新时提出的ABCD评估工具，GOLD强调评估患者症状和急性加重风险的重要性，将肺功能测定分离出来。进一步指出，更新后的ABCD评估工具（图）使得临床医生能够在某些情况如门急诊、住院时，可以通过患者症状和急性加重史评估病情，直接进行初始治疗。

在此基础上，GOLD对A、B、C、D组患者的药物治疗推荐方案进行了一定调整，并新增升级和降级治疗方案。A组患者均需使用支气管扩张剂而不局限于短效支气管扩张剂，评估疗效后可继续、停用或换用其他支气管扩张剂。B组初始治疗药物为长效支气管扩张剂[长效β2受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）]，若症状持续则推荐使用LABA联合LAMA治疗。C组患者初始治疗后，若仍有急性加重，可联合应用LABA及LAMA或吸入性糖皮质激素（ICS）及LABA。D组初始治疗新增LAMA联合LABA方案，若该方案治疗后患者仍有急性加重，则应立即添加ICS治疗，如若继续加重，还应根据不同患者类型考虑加用大环内酯类抗生素或罗氟司特。初始治疗为ICS联合LABA的患者升级治疗同样为添加LAMA的三联治疗方案。

基于以上更新，本期我们医院贺蓓教医院文富强教授共同解读GOLD中有关COPD稳定期综合评估与治疗的话题，希望对读者的临床实践有所裨益。

基于中国COPD患者疾病特点的治疗方案

贺蓓教授

医院

中国COPD患者疾病程度严重，病情急性加重频发。INTACT研究结果显示，GOLD综合评估为C、D组的患者共占68%，一项为期1年的回顾性调查研究中纳入全国11医院门诊连续就诊的例COPD患者，研究显示GOLD综合评估C、D组患者比例高达81.6%。针对亚太地区的大型流调（EPIC-ASIA）数据显示，26%的中国COPD患者在过去一年中急性加重次数达3次。

GOLD指出，稳定期COPD的治疗目标是改善当前症状、降低未来风险。中国COPD患者急性加重频发、住院多，由此可导致肺功能下降加速、死亡风险升高。频发急性加重患者肺功能下降程度明显高于非频繁急性加重患者，急性加重越频繁，再次急性加重和死亡风险也越高。一项研究采用横断面调查方法，对北京、上海、广州、成都、沈阳和西安等6个城市24家医院例确诊的COPD患者进行面对面访问，结果显示，COPD患者的年人均直接医疗费用（包括门诊费用、住院费用和自我购药费用）为元。在职COPD患者每人每年因病平均误工17天，家属因照顾患者平均每年误工14天，由此导致非直接费用增加。这给家庭和社会造成了沉重的经济负担。因此减少COPD急性加重就是中国患者的重要临床治疗目标，应大力加强对COPD的干预，特别是稳定期COPD的干预，以减少COPD发病和急性加重。

ICS联合LABA方案在中国已有十余年的应用经验。多项大型随机对照试验（RCT）、真实世界研究证实此类药物在缓解COPD患者症状、提高肺功能和降低急性加重风险方面均有明显疗效。一项荟萃分析[CochraneDatabaseSystRev:CD]，纳入例COPD患者，评估ICS联合LABA单一吸入装置与ICS单药治疗成人COPD患者的疗效，主要终点为急性加重、死亡率和肺炎。结果显示，ICS联合LABA相比ICS单药减少急性加重风险达13%[相对风险比（RR）=0.87，95%可信区间（CI）：0.80~0.94]。另一项荟萃分析[CochraneDatabaseSystRev:CD]共纳入14项随机、双盲研究的例重度COPD患者。评估ICS联合LABA单一吸入装置与LABA单药治疗成人COPD患者的疗效。结果显示，ICS联合LABA相比LABA单药减少急性加重风险达24%（RR=0.76，95%CI：0.68~0.84）。

包含ICS的治疗方案对于有急性加重史的患者来说仍然是十分重要的。因此ICS联合LABA适用于急性加重频繁的COPD患者，即中国COPD患者。

GOLDCOPD稳定期治疗方案解读

文富强教授

医院

GOLD中，对于新评估标准下的A、B、C、D组患者的稳定期治疗方案进行了更新，对于C、D组患者，增加了LABA联合LAMA双重长效支气管扩张剂治疗方案的推荐，这主要基于几项近期发表的临床研究。一项多中心的双盲平行试验[LancetRespirMed,]纳入例GOLDⅢ~Ⅳ级且既往一年有1次及以上急性加重史的患者，研究显示，与格隆溴铵50μg及噻托溴铵18μg单药组相比，茚达特罗μg联合格隆溴铵50μg能够显著降低患者中重度急性加重风险（P=0.）。根据GOLD，患者肺功能分级与A、B、C、D组评估分离，即肺功能不直接指导COPD的治疗，C、D组患者必须满足有2次及以上急性加重史或1次以上急性加重导致的住院史。此项研究中，近78%的患者既往一年急性加重不超过1次，故大部分患者为非频繁急性加重者。研究同时显示，与噻托溴铵治疗组相比，联合治疗组对于改善中或重度急性加重发生率无显著差异（P=0.）。与格隆溴铵及噻托溴铵组相比，联合治疗组未显著改善重度急性加重风险（P分别为0.18及0.36）。以上结果提示LABA联合LAMA双重长效支气管扩张剂治疗中重度COPD较单药有一定的优势，对于频繁急性加重患者的疗效还有待于进一步确认。

另一项研究[NEnglJMed,(23):]比较了LABA联合LAMA与ICS联合LABA治疗有急性加重史COPD患者的疗效，研究显示，茚达特罗联合格隆溴铵在年急性加重发生率及至首次急性加重时间方面均显著优于氟替卡松联合沙美特罗组。同样值得