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编者按：“意外伤害”的界定为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，直接排除了疾病因素导致的被保险人的身体伤害。上诉人诉称上诉人罗桂花、陈某钰上诉请求：撤销原审判决，改判支持上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由是：一、一审法院认定陈XX的死亡不属于意外伤害是错误的。1、阳朔县公安局出具的《死亡证明》记载：“经尸检主要发现头右顶部有一长4.1cm条形创，此创是生前损伤，符合头部与墙角碰撞形成。结合现场勘查情况、尸体检验情况以及调查走访情况分析，死亡原因排除他杀可能，符合意外突发疾病死亡。”可以看出陈XX是经历了意外伤害—死亡这个过程的，主要原因在于意外伤害，而不在于疾病。原审法院在如此清楚的证据面前居然全部否定，认定“陈XX的死亡显然不属于意外伤害”，无法让人理解。《死亡证明》对伤害的原因（碰撞）、伤痕的长度（4.lcm)以及属于生前受伤表述得非常清楚，而对陈XX的疾病史、具体疾病等没有任何描述，很显然，公安局未进行详细的法医尸检，只是大概描述了此次意外。公安局出具该死亡证明的目的也只是证明陈XX的死亡排除他杀。事实上，公安机关仅是依据现场拍照，并未采取尸体解剖或者依据医学科学知识进行专业性分析，这样是不可能得出因疾病死亡的结论的，这也是不合理的。根据描述，该证明清楚描述了意外伤害死亡过程，而看不出是何种疾病，也看不出这种来历不明、名称不明的“疾病”是导致陈XX死亡的唯一原因，人保公司亦未证明陈XX系因自身疾病导致死亡。二、陈XX与人保公司签订的保险合同系人保公司提供的格式条款合同，在对格式条款的理解发生争议的，应当按理通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。涉案保险合同约定的保险责任可以有两种解释：一种解释保险责任包括意外伤害、意外伤害死和致残，另一种解释保险责任除了上述三种情形之外，还包括意外死亡，当然包括意外突发疾病死亡，这样才符合投保团体意外伤害保险的目的，也符合格式条款解释的一般原则。三、深圳市中级人民法院在年时也有一个类似本案的案件，案号为（）深中法民终字第号，案件中保险公司依据公安局在户口注销证明中记载的“各种疾病死亡”，以疾病致死拒赔了投保人投保的意外保险。该判决认为在无其他证据证明疾病致死的情况下，单凭公安局的此证明不足以证明被保险人系因疾病致死。深圳市两级法院均判决保险公司向受益人支付意外伤害保险金捌拾万元。被上诉人辩称被上诉人人保公司、原审第三人人保龙岗支公司辩称：一、阳朔县公安局出具的《死亡证明》的结论是陈XX的死因为意外突发疾病死亡，并非意外伤害死亡。其头部的条形创并不足以引发死亡这一严重后果，该创伤是陈XX发病时丧失行为控制能力倒下时与墙角碰撞形成的。二、根据我国合同法第四十一条、保险法第三十条的规定，对格式条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案保险合同将“意外伤害”定义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，表意清晰，文义明确，不存在歧义，不应适用上述条款。三、（）深中法民终字第号案件与本案存在明显区别，该案件的主要证据是户口注销证明，户籍机关未对被保险人进行尸检，故法院以无充足证据证明被保险人系疾病死亡为由判决保险公司赔付。而本案的被保险人陈XX已经过公安机关专业刑事技术人员的现场勘查和尸体检验，确认其死因是疾病，不属于意外伤害。一审原告诉称罗桂花、陈某钰向原审法院起诉请求：人保公司承担保险责任，支付保险金67.5万元；本案的诉讼费用全部由人保公司承担。一审法院查明原审法院认定事实：年9月22日，人保龙岗支公司为其销售人员投保人保公司的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）(版）》，保险合同号44020084，保险合同生效日期年9月26日，期满日年9月25日。其中被保险人陈XX的保险金额50万元。《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（版）条款》第五条为保险责任条款，其中第一款第一项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止”。第二十一条约定“意外伤害”的释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。年11月30日，罗桂花、陈某钰为陈XX在人保公司投保《国寿如意随行两全保险》和《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险》，保险合同号44020052086921，保险合同生效日期年12月1日，期满日年11月30日，保险金额5万元。《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条为保险责任条款，其中第二款意外伤害身故或身体高度残疾保险金约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金后的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”人保公司根据《个险营销员管理办法〈修订版A版〉》中关于营销员团体保障的规定，为陈XX在人保公司处投保《国寿绿洲团体定期保险》、《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（版）》以及其他附加险，保险合同号44020063，保险合同生效日期年2月1日，期满日年1月31日。其中被保险人陈XX名下《国寿绿洲团体定期保险》保险金额7.5万元，《国寿绿洲团体意外伤害保险》保险金额5万元。《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（版）条款》第五条为保险责任条款，其中第一款第一项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。”年8月27日，被保险人陈XX在圣豪酒店身亡。年8月28日，阳朔县公安局在对现场进行勘查和尸体检验后，出具《死亡证明》：“该陈系随团队来我县旅游，刚进入圣豪酒店房片刻，坐着床上突然倒地，头部受伤，随团导游立即打电话至求救，医院到达时已无心跳、呼吸，结合现场勘查情况、尸体检验情况以及调查走访情况分析，该陈的死亡原因排除他杀可能，符合意外突发疾病死亡。”年9月5日，罗桂花、陈某钰向人保公司递交理赔申请书，申请赔付意外伤害死亡保险金。人保公司以陈XX因突发疾病身故、不属于合同约定的意外身故保障范畴为由，对陈XX的上述三份保单作如下处理：1、44020084号下《国寿绿洲意外伤害保险（B型）（版）》，拒绝赔付，保险合同终止。2、44020052086921号下《国寿如意随行两全保险》，按疾病身故给付保险金.50元，保险合同终止。3、44020063号下《国寿绿洲意外伤害保险（A型）版》，拒绝赔付。《国寿绿洲团体定期保险》按疾病身故赔付7.5万。原审庭审中，罗桂花、陈某钰主张涉案保险单未经过自己或死者陈XX签字确认，免责条款对罗桂花、陈某钰无约束力。据人保公司提交的证据显示，年8月25日，罗桂花在《中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司各营业单位组织自愿自费团购保险参保申请表暨声明书》将自己及陈XX作为参保人员，在申请人声明栏中签字确认，确认已对人保公司各营业单位组织的自愿自费团购保险项目“上述内容及条款已经了解并完全同意，本人也已向上述申请参保人详细解释了上述内容及保险条款，且上述申请参保人表示已完全理解相关内容并同意本人为其办理相关投保手续。上述内容以及本申明将成为签发保险合同的依据，并作为保险合同的一部分”。年12月1日，罗桂花在《国寿如意随行两全保险》和《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险》的《电子投保确认单》中进行了签字确认。《电子投保确认单》第一条载明“本人确认中国人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”罗桂花是陈XX配偶，同时是人保公司营销员；陈某钰是陈XX女儿。一审法院认为原审法院认为，本案的争议焦点在于讼争事故的发生是否属于保险条款的免责事由及讼争事故的理赔是否应受保险免责条款约束。一、讼争事故是否符合保险条款的理赔条件。阳朔县公安局在对现场进行勘查和尸体检验后，出具《死亡证明》证实“陈XX的死亡原因排除他杀可能，符合意外突发疾病死亡”。该证明程序合法有效，具有法律效力。《死亡证明》已证实陈XX为意外突发疾病致死。保险合同中对意外伤害进行了释义，“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。陈XX的死亡显然不属于意外伤害。《国寿绿洲意外伤害保险（B型）（版）》、《国寿绿洲意外伤害保险（A型）版》约定的理赔情形为意外伤害。此时，讼争事故不符合该两份保险合同的理赔条件。而《国寿如意随行两全保险》及《国寿绿洲团体定期保险》约定了意外伤害身故及疾病身故的理赔。根据讼争保险合同的条款约定，人保公司在该两份保险合同中按陈XX疾病身故的标准向罗桂花、陈某钰进行了保险理赔，符合合同约定，人保公司的处理并无不妥。二、讼争事故的理赔是否应受保险免责条款约束。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。人保公司在保险合同中对责任免除条款进行了提示，罗桂花、陈某钰在保险合同中进行签字确认。故人保公司已履行了投保时对责任免除条款的说明义务，罗桂花、陈某钰主张人保公司未尽到解释保险条款的义务，证据不足，不予采信。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：驳回罗桂花、陈某钰的诉讼请求。案件受理费元，由罗桂花、陈某钰负担。二审法院查明本院二审审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。二审法院认为本院认为，根据双方当事人的诉、辩主张，本案争议焦点在于陈XX死亡的原因认定及其死亡事件是否属于涉案保险合同约定的保险事故。最高人民法院《关于适用的解释》第一百一十四条规定：“国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织，在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实，但有相反证据足以推翻的除外。必要时，人民法院可以要求制作文书的机关或者组织对文书的真实性予以说明。”本案中，陈XX死亡后，阳朔县公安局对现场进行勘察并尸体检验，后出具《死亡证明》，载明以上侦查活动均由刑事技术人员实施，并最终确定陈XX“符合意外突发疾病死亡”。根据上述司法解释的规定，该《死亡证明》由有相应行政管理职权的国家机关作出，应推定为真实。罗桂花、陈某钰未提交相反证据足以推翻该《死亡证明》，或者提交其他证据证实陈XX是因头部的条形创致死，现其主张该条形创属于陈XX的意外伤害并致其死亡，并据此完全排除其突发疾病致死的可能，事实依据不足，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，据此，对于格式条款的解释问题，应当优先采用通常理解进行解释；只有在通常理解的情形下存在两种以上解释的，方适用有利于被保险人和受益人的解释。涉案保险合同对“意外伤害”的界定为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，直接排除了疾病因素导致的被保险人的身体伤害。即无论被保险人所受到的身体伤害是一般损伤、残疾或者死亡，只要该损害是疾病因素导致，均被排除在涉案保险合同界定的保险事故之外。从通常理解的角度，该条款表述准确、意思清晰，在疾病因素产生的损害是否构成保险事故这一判断上不存在歧义。罗桂花、陈某钰主张的另一种解释是意外死亡项下的意外突发疾病死亡，与以上合同条款的界定存在本质差异，不足以构成对该条款的解释。故本案不符合上述法律规定的“在通常理解的情形下存在两种以上解释”的情形。根据《死亡证明》和涉案保险合同的相关约定，本案不属于保险事故，原审据此驳回罗桂花、陈某钰的诉讼请求，是正确的。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：裁判结果驳回上诉，维持原判。二审案件受理费元，由上诉人罗桂花、陈某钰负担。本判决为终审判决。预览时标签不可点