白癜风的专家 http://m.39.net/baidianfeng/qwzj/

意外险是发生意外了就能赔付，这个意外包括意外身故、因为受到意外伤害去治疗。在意外险中，意外身故的理赔是最难的，最主要的原因就是事故原因无法确定，一般保险公司都会提出异议，甚至直接拒赔。那么，如果遇到这种情况应该怎么办呢？

基本案情

年6月19日，邓某给自己投保了平安人寿鑫盛终身分红险，附加包括意外伤害在内的若干附加险。其中主险保额5万，意外伤害保额20万。年3月1日，邓某在家中上厕所不慎跌倒从楼梯间摔下，砸伤头部，在救护车到达现场时已死亡。医生没有对被保人作全身检查，只作了简单检查。邓某家人在给邓某剃头时，发现其头部有约3公分长的伤口，伤口周围有红肿。

保险事故发生时，邓某家人当即拨打了平安人寿客服电话报案，平安人寿答复：投保人或受益人按保险合同约定，提供理赔的相关资料到保险公司申请理赔即可。但保险公司从未派人到现场勘查，也未对被保险人尸体进行尸检。

邓某家人按保险合同约定向保险公司申请理赔时，被告保险公司却以被保险人系疾病死亡为由，拒绝赔付。故上诉法院请求判令被告保险公司支付原告保险金25万元。

双方争议：被保险人邓某是否意外伤害导致死亡？

保险公司辩称：

1、原告提供的疾病证明书载明“呼吸心跳停止，呼吸循环衰竭”，说明被保险人系疾病身故。同时，我公司向出诊现场医生了解，如被保险人因外伤导致意外身亡，则现场医生一定会在疾病证明中有所记录，但医院出具的证明，只能说明被保险人系疾病身故。

2、我公司及时履行了给付保险金义务，且本案诉讼金额应为5万元，而不应是25万元。原告方申请理赔，我公司及时予以办理理赔。我公司下发理赔通知书，通知客户领取5万元的保险金，但客户拒绝领取，故我公司及时履行了赔付义务。

法院认为：

1、按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案被保险人邓某因上厕所不慎跌倒死亡，原告拿出的证据，包括电话受理单、村委会证明等，证明系意外伤害所致。原、被告双方签订的《人身保险合同》是双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制规定，属有效合同，双方应当全面履行合同约定义务。原告已履行了合同约定的相关义务。

2、保险事故发生时，原告打电话要求保险公司前去查勘时，保险公司未对出险现场进行查勘，查明事故原因，保险公司存在过错。

3、关于保险公司被保险人邓某病历载明“呼吸心跳停止，呼吸循环衰竭”证明其属于疾病死亡。经查病历系对出诊情况的记录，并非对死者死亡原因的鉴定，法院不支持被告关于被保险人邓某属于疾病死亡的抗辩理由并无不当；对于被告申请调查出险现场、出诊医生，因庭审时出险现场已经拆除，且出诊医生的证言只能作为出诊记录并不能作为被保险人死亡原因的鉴定结论，法院不予准许并无不当。

4、原告所举的证据能够证明被保险人系意外死亡。被告提供的证据不足以证明被保人系疾病死亡而非意外事故死亡，只赔付主险5万元，拒绝赔付附加意外20万元元保险金。其行为已构成违约。原告要求被告支付保险金25万元的诉讼请求符合原、被告签订的《人身保险合同》的约定，法院予以支持。

综上，法院判决被告平安人寿一次性赔付原告保险金25万元。

意外身故理赔，最重要的是身故原因的认定，这个理论上很简单，但是实践起来比较难。有些保险公司更是处处刁难，要求做各种鉴定。这时候，最好的处理方式不是和保险公司扯皮，而是按照合同收集理赔资料，然后提起诉讼。上述案例中，法院认可原告所举证的证据能够证明被保险人系意外死亡，但保险公司提供的证据不足以证明被保人系疾病死亡而非意外事故死亡，因此法院判决客户胜诉，这就是最好的证明。

好消息！！

长按识别