文/空空保呗年第86篇保险干货阅读：写在买保险之前……保险买了，未如实告知怎么办？家庭保障配置四步走，想上当都难了......不懂这些，你的百万医疗可能只是一张废纸……买保险后就医，你要注意的重要事项......最近，看文章时看到这样的一个案例，案例的主人公，来自徐州权女士。年底，她的婆婆不小心摔成骨折，住院共花6万，社保报销后，自费2万多....权女士想起，半年前给婆婆买过一份百万医疗险，于是申请理赔。不料几天后，她却收到拒赔通知：保险公司的拒赔理由是：她在投保时没有如实告知，婆婆10年前做过子宫肌瘤手术。这个结果让权女士有点懵。细问之下才知道，婆婆将10年前的子宫肌瘤手术告诉了医生，并且被记录在病历中。而这款保险的健康告知，的确询问了子宫肌瘤（肿瘤的一种）：因此，权女士确实违反了如实告知，被拒赔有理有据。权女士咨询了做保险的朋友，朋友建议向保险公司申诉：虽然未告知子宫肌瘤，但出险是由意外导致的，两者没有关联。几天后，权女士收到了一份《理赔协议书》，这让她很犯难。这份协议翻译成白话就是：这次我可以赔你，但条件是终止合同，以后不再保了。保险公司这样做，是合情合理的.....根据《保险法》第16条：投保人故意或因重大过失未如实告知，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同。再三考虑后，权女士接受了协议，也如约获得了赔付。但她也有些犯愁，婆婆年纪大了，经历这次住院，将来更难买到合适的保险。如果当初投保，能更谨慎一些就好了…这个故事，让我想起了之前写过的另一个故事，同样的意外导致的住院合计花费了共多块钱，提交理赔申请之后，因为既往的甲型肝炎被拒赔，被保人在贴吧上骂起了蚂蚁保险，同样的案例，不同的结局......同样的情况，如果通过各种手段争取了就可以拿到想要的结果，而没有争取去网上骂人也是无济无事的，最近网上很流行“双标”，在空空看来，这也分明是一个“双标”理赔......这充分说明，会叫的娃娃有奶吃，这种事情，我觉得不能鼓励，而是希望通过建立好医保理赔标准化流程，别让叫了之后才吃到奶，而是该给奶的时候咱也不小气.....这也让我想到最近几个跟子宫肌瘤相关的案例，同样的病史，子宫肌瘤，一个是患乳腺癌，一个患卵巢癌，一个患白血病，他们的结果，都是被拒赔了，一点情面都不留，争取之后，好医保方面只愿意将保费退回......一直以来，大家都认为好医保告知宽松，其实不然，，前例之肿瘤一词，空空遍查相关资料，才在百度文库中找到了对这个疾病的最全面的描述，看完之后，我一身的冷汗......肿瘤根据组织来源分几十个大类，可谓除了头发和指甲不会患肿瘤，其他的地方均有机会患肿瘤，根据良恶性分类，为良性肿瘤、交界性肿瘤、恶性肿瘤......整个肿瘤分类，洋洋洒洒五张纸，讲真的如果不是为了理赔案子，我都是见一个病查一个病的，作为一个没有从事过医学的用户，真的没有人会去看这样分类定义，按照好医保告知中所写，只要出现了上面五张纸中的疾病之一，就可以判定为未如实告知了.....在这里，我希望支付宝好医保方面，在肿瘤这个词语的旁边弄一个，告知下这个词语的定义，并提示在查体的过程中，出现这些词语的人不要投保好医保产品......提到告知，不得不提的是肝炎（携带）的定义，肝炎本身不仅仅是乙肝，还有甲肝、丙肝、丁肝、戊肝，（据医学方面的资料，就乙肝一项中国人口占比是1个亿，丙肝也有万人，而相对好治的甲肝，在年流行时就造成了38万人感染，统计数字不详）....保险公司养着一群核保的专家，一堆的技术人员，空空觉得他们完全可以把这些细节的工作做一下，别买的时候让人图便宜，理赔的时候拒赔退费屁事毛有......再说，谁TM还缺这点保费啊，能给你交就不是图你退保费的，就是希望转嫁经济损失，在自己出事的时候用上，给自己多省一点钱罢了......针对好医保的理赔，常见的保险纠纷，空空整理出来一套“一刀切”理赔处理方案，希望好医保方面，可以参考一下，宽进之后如何标准化宽出.....一、针对意外导致的住院医疗费用，查出告知中有问到的重大疾病，赔付30天内住院费用后解除合同......对于非重疾之类的，赔付之后约定只负责意外导致医疗费用，疾病导致的不管（成本过高的百万意外医疗，当事人自己思考是否接受续保）......在意外出险后，保险公司未查出告知中相关疾病，有其他的疾病病史的，赔付之后，除外相关病史继续承保，将免责中的已知的疾病内容全部进行明确......二、针对疾病导致的住院费用，查出来告知中有的疾病病史，且本次治疗费用属于告知中关联的疾病的，直接拒赔，同时解除合同、退费处理......本次所患的疾病，与告知中所问到的疾病，两者并不相干的，可以赔付30天内住院费用后，解除合同，保费不退.....对于告知中没有提到，但是免责条款中说的已经知道的疾病，且在两年内发生住院的，可以拒赔之后，除外相关已经知道的疾病继续续保......告知中没有提到，免责里面有的疾病，在交了三次保费之后再发生住院的，可以赔付并接受续保.....那些非常健康的标体的情况，赔付并且接受续保。健康告知导致的保险理赔纠纷本身是简单的，情况无外乎上面的几种情况，一刀切的模式，将这些东西公示出来，对于赌博的结果大家心中有数，能接受就赌不接受就不赌......同样的案例，不同的结果，若不是在这个圈子里面深度耕耘，怕也难以看到这些理赔的结果，卖个保险，卖得人心都憔悴，卖得让人睡不着觉......这篇文章，我本意不是在针对好医保方面进行恶意的抨击，请人保/众安保险公司不用过于焦虑，也不需要针对我进行投诉或者公关.....我希望能把保险告知中的细节完善起来，把真正的福利让给广大的老百姓，而不是借着流量割老百姓的韭菜......中国保险行业不需要“驰名双标”，互联网保险更不需要，要的是公开透明，要的是标准的赔付制度，减少保险纠纷，要把标准公之于众，让大家选择是否接受结果，能买就买，不能买拉倒......好了，今天的分享就到此结束了，如果你喜欢我的文章，可以
