周末的天津·和平·南京路保险也是一种商品，他的本质就是一份合同契约。以重疾险为例，得了合同约定的疾病，保险公司直接赔钱给客户。那它的那些条条框框，咱普通消费根本看不懂，这些产品的质量如何把关呢？这是一个好问题，其实在07年之前啊，我们国家的重疾险是没有行业国家标准的，都是各家保险公司自己定义的，相当于工厂自己定标准，自己生产销售，你想消费者的利益能有保证嘛？在年，保险业发生一件大事，“友邦重疾险风波”，引起了保险监管部门的重视，于是在年我们终于有了重疾的国家标准，版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“重疾老规”）诞生了，自此消费者的权益有了保证。

重疾老规深度解读：

1、规范了25种高发重疾的疾病名称和定义，涵盖了95%以上的高发重疾；2、同时强调所有成人重疾险必须涵盖前6种高发重疾，涉及恶性肿瘤、心脑血管（3种）、重大器官移植（或造血干细胞移植术）、终末期肾病，光这前6种就占到高发重疾的90%以上；3、另外涵盖这25种重疾的，也要使用规范的疾病名称和定义，说白了，就是要求保险公司不能再任性针对这25种高发重疾玩文字游戏了。4、超出这25种的高发重疾的疾病种类，保险公司可以自行制定相关定义。所以我们看到目前市面上重疾险的疾病种类动辄数十种、上百种，但其实核心的就是这25种，其他的仅仅占到5%左右。5、同时要求在保险合同和其他宣传资料中，这25种重疾要按重疾老规3.1的顺序排在最前面，这就是我们为什么看到所有的重疾险合同前25种都一样的原因了。6、保险合同除了约定保什么，还同时约定了不保什么，这就是所谓除外责任，关于除外责任的规范，监管也替我们老百姓想到了，2.4要求保险公司重疾险除外责任不能超出国家标准，消费者的保障利益进一步得到保障。但接下来这一国家标准，一用就是13年，十年弹指一挥间，标准没有变化，但医学在不断进步，导致最新治疗手段不符合定义标准，比如目前临床上以微创方式进行冠脉搭桥、瓣膜置换已属常态，但重疾定义仅限定了开胸的手术方式，因此很容易产生的理赔纠纷。轰动一时的平安福拒赔案另一方面，“重疾不重”也与消费者利益相悖，尤其是以早期甲状腺癌为代表的疾病，10年生存率接近%，且治疗费用也仅在2万元以内，与其他重疾相比，其疾病严重程度和治疗费用都明显与“重大疾病”的本意不符，因此在国际上基本也都被排除在重大疾病之外。同时，各家保险公司的重疾理赔经验中，甲状腺癌在男性和女性恶性肿瘤理赔中的占比，均为人群发生率的数倍甚至10倍以上，体现出明显的逆选择，理赔成本的升高势必会转嫁到善良的保险消费者来分担，损害了保险客户的共同利益。于是乎，我们的监管又出手了，年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》（以下简称“重疾新规”），对重疾险产品中包含的28+3种疾病的定义进行了全行业统一的描述与规范。

重疾新规深度解读：

1、对于容易产生理赔纠纷的疾病定义进行了规范，使理赔标准更加严谨：1）针对恶性肿瘤，新规里，限定了必须“组织病理学”检查，才可以确诊赔付，排除了常用的有一定误差的细胞学检查。

病理诊断被誉为疾病诊断的“金标准”。病理学检查，可以分为组织病理活检、细胞病理检查等检查方式。

细胞病理学和组织病理学对比

虽然组织病理学的诊断准确度更高，但是对身体创伤较大，有造成癌细胞扩散的风险。但整体而言重疾新规中对于病理诊断的要求更精细化了。

2）恶性肿瘤疾病标准更严格，重疾险旧规中，恶性肿瘤的诊断标准只需符合ICD-10，但新定义中要求不仅要符合ICD，还要符合ICD-O-3中形态学编码是3、6、9的为恶性肿瘤，且当两者不一致时，以ICD-O-3为准。

ICD-O-3形态学编码一共是6种：

/0：良性肿瘤

/1：动态未定性肿瘤

/2：原位癌和非侵袭性癌

/3；恶性肿瘤（原发性）

/6：恶性肿瘤（转移性）

/9：恶性肿瘤（原发性或转移性未定）

排除了前3项后，对于一些经常遇到理赔争议的动态未定性的交界性肿瘤，就明确了无法赔付。

组织病理学还是存在一些理赔争议的，例如肺癌晚期，不能手术，也就无法进行组织病理学检查了，只能通过沟通协商或者法律诉讼争取赔付了。3）手术方式不局限于开胸和开腹关于部分疾病的手术方式在理赔中是个常见的争议点，旧版中多要求进行开胸、开腹手术。随着医疗水平发展，微创的手术方式除能达到开腹、开胸的治疗效果外，还具有副作用小、恢复快、更适合患者的身体情况，但选择了微创手术方式的用户在重疾理赔时常常遇到纠纷。这次新规中，冠状动脉搭桥的手术方式就将“开胸”替换成了“切开心包”：“心脏瓣膜手术”条款，也从原先的“开胸”变成了“切开心脏”：

“主动脉手术”原先要求的“开胸和开腹”中添加了“含胸腹腔镜下”：

4）心梗诊断标准更细化急性心肌梗塞在重疾险理赔中是仅次于恶性肿瘤的第二类疾病，但因其赔付条件较多，理赔时常遇到争议。新规中，急性心肌梗死的诊断条件在旧规基础上，再次规范化、细化了检测方式、衡量病情的标准。5）重大器官移植术重大器官移植术中规定的器官除了原有的“肾脏、肝脏、心脏、肺脏”，新增了“小肠”。旧规中造血干细胞移植术限定为“异体移植手术”，而造血干细胞手术有两种：①自体移植，就是采集自己的造血干细胞，在进行清髓化疗后，将采集的造血干细胞回输。②异体移植，即采集别人的造血干细胞进行移植。新规中去掉“异体”后，理赔范围更大了。2、规范的疾病种类，从25种增加到31种，其中重疾增加了3种（严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎），首次引入轻症概念，并增加3种轻症疾病（恶性肿瘤--轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症）；再增加高发疾病种类的同时，轻症疾病的病种定义也终于有了国家的标准。3、部分甲状腺癌列入轻症重疾定义中关于甲状腺癌的变化，是这次重疾新规中最受