药师在心血管疾病管理中的作用
作者：董淑杰李彦翟所迪
文章来源：中华心血管病杂志,,44(11)
随着全球经济的发展，人们的生活方式发生了深刻的变化。尽管世界范围内人们的健康水平明显提高，但心血管疾病危险因素流行趋势明显，导致了心血管疾病的发病率和死亡率持续增加。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为全世界最重要的公共卫生问题之一。
根据世界卫生组织(WHO)年全球非传染性疾病现状报告，全球非传染性疾病死亡的首要原因是心血管疾病，约万人，占所有非传染性疾病死亡人数的46.2%。
据中国心血管病报告估计，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%。目前估计全国有心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1人患心血管病，其中高血压2.7亿，卒中至少万，心肌梗死万，心力衰竭万。
随着时代的进步和专业的发展，医师已经不再是药物治疗和疾病管理的唯一负责人。多学科的共同参与能够促进疾病的优化管理。当今药师的职能已经从传统保障药品供应向以患者为中心、提供高质量药学服务、促进临床合理用药方向转变。
诸多研究已经显示，药师作为治疗团队的一员参与心血管疾病的管理，可以从多个方面发挥积极作用，有助于解决心血管疾病治疗中的各种问题，改善治疗结局。
一、药师参与心血管疾病管理的工作内容
1.医嘱审核：
药学服务的一个核心原则是，由药师承担患者治疗效果的专业责任，以达到更优的患者结局。作为药学服务的实践者，药师进行医嘱审核，可及时发现、解决和预防用药相关问题。
Reis等对1医院中药师在心血管内科病房和冠心病监护病房(CoronaryCareUnit,CCU)的处方审核进行了分析，结果发现其中14.6%的处方有用药相关问题，药师进行干预后，76.3%的用药问题得到了积极解决。
Zhai等在心血管内科病房进行的一项前瞻性观察性研究发现，药师通过审核医嘱纠正用药相关问题，能够显著降低患者的全因死亡率。
2.发现药物不良反应，减少用药差错：
药物不良反应和用药差错能够影响入院率、住院时长和照护质量。临床药学服务总体上能够使药物不良反应和其他用药差错发生的比例显著下降。心血管疾病患者常常合并多种疾病，用药情况复杂，高危药品使用频繁，发生用药差错的风险较高。
美国临床药学学会(AmericanCollegeofClinicalPharmacy,ACCP)对美国药师上报的用药差错的一项调查研究发现，心血管系统用药差错占所有上报差错的比例为19%，在所有药物分类中排名第三，仅次于抗菌药物和血液系统用药。
LaPointe和Jollis的研究发现，药师在CCU中发现用药差错的频率为24个用药差错/例入院患者。
Murray等针对合并或不合并心力衰竭的高血压患者进行了一项为期12个月的研究，其中干预组中药师为患者提供医嘱审核、实验室化验审核和患者教育等。与对照组相比，干预组中药物不良反应的发生率降低了34%。
3.参与治疗药物监测：
治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring,TDM)是患者照护的重要内容，药师可在心血管药物的治疗药物监测中发挥关键作用。对于地高辛、华法林等治疗窗较窄的药物，因其治疗剂量和中毒/过量剂量相近，需要进行治疗药物监测。尤其当联用抗生素、胺碘酮、螺内酯、CYP酶抑制剂或诱导剂、P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)诱导剂时，或肝、肾功能发生变化时，常常需要剂量调整。
临床药师可基于药代动力学为患者提供治疗药物监测服务，审查医嘱发现药物相互作用，根据监测结果做出合适的剂量推荐，减少不良事件的发生。
4.提供药物重整服务：
根据美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)的定义，药物重整(medicationreconciliation)是指将患者现行服用的所有药物与新医嘱中开具的药物进行比较的过程。其最终目的是通过消除处方不一致性，来预防医疗过程中诸如药物遗漏、重复用药、剂量错误和药物相互作用等药物不良事件。
Magalh?es等的研究发现，药师为心血管疾病住院患者提供药物重整服务过程中，发现高达86%的患者出现用药不一致的情况，其中最常见的不一致类型为入院后用药剂量不一致，占到42%。在非故意的用药不一致中，有9.4%的差错可能已经导致伤害，有15.6%的差错具备导致伤害的能力。
LaForest等的研究发现，药师通过参与多学科团队对出院后的心力衰竭患者进行药物重整时发现，52%的患者在随访时至少有一项用药不一致。由此可见，药师在对院内或出院的心血管疾病患者开展药物重整可纠正用药不一致，降低用药差错。
5.提供患者用药教育：
患者的用药依从性对治疗结局影响巨大，药师可以通过多种干预措施提高心血管疾病患者的用药依从性，促成积极的药物治疗结果。欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学学会(ESC)发布的高血压管理指南明确提出：药师参与可提高高血压患者的依从性。
一项纳入15个研究、共例患者、旨在评估药师通过提高患者依从性促进血压控制的荟萃分析显示，药师通过患者教育、医务人员教育、患者随访、预约提醒、鼓励并督促患者进行血压监测、提供用药提醒等办法，可以显著提高患者的用药依从性，相比于对照组可以使患者的收缩压降低(4.9±0.9)mmHg(1mmHg＝0.kPa,P0.)，舒张压降低(2.6±0.9)mmHg(P0.)。
药师不仅可以提高高压血压患者的依从性，多项研究发现，药师在提高冠心病患者用药依从性方面可发挥积极作用。一项针对冠心病患者用药依从性的随机对照研究发现，药师通过提供每周一次的电话随访，可显著提高患者对他汀药物的用药依从性，使患者血脂水平显著下降。
Straka等针对冠心病患者的用药依从性研究也得到了相似的结果。Calvert等进行的一项针对冠心病患者依从性的随机对照研究发现，与常规治疗相比，药师通过干预可以显著提高患者对β受体阻滞剂的用药依从性。
6.促进遵循指南的药物治疗：
目前医生对于心血管疾病患者开具指南推荐药物的比例尚低，治疗不充分的情况普遍存在，遵循指南的依从性有待提高。根据诸多文献报道，冠心病二级预防用药的使用率低，其中阿司匹林的使用率为81%～93%，他汀的使用率为57%～90%，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的使用率为46%～85%，β受体阻滞剂的使用率为45%～80%，他汀的使用率为57%～90%。Bailey等进行了一项针对心肌梗死患者的前瞻性随机研究，干预组是药师为医师提供专业建议，对照组是常规照护。
结果发现，与对照组比较，干预组出院时ACEI(89.9%比83.8%，P＝0.02)和他汀类(94.2%比89.3%，P＝0.02)用药的比例显著提高，但β受体阻滞剂和阿司匹林用药的比例没有显著变化。合并4种用药后发现，接受药师干预的试验组患者冠心病二级预防用药的比例显著增加(83.6%比70.3%，P0.)。
诸多研究显示，心力衰竭患者出院时适应证用药的使用率低，其中ACEI/ARB的使用率为82%～93%，β受体阻滞剂的使用率为72%～95%，醛固酮受体拮抗剂的使用率更低，仅为21%～65%。即使已经应用了适应证用药，很多患者的药物剂量用药不足，不能在最大程度上改善患者结局。
作为治疗团队的一员，药师在心力衰竭管理中应确认ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在有适应证的患者中的起始使用，并监测药物加量至最佳剂量。
Martinez等的研究发现，与医生管理的心力衰竭门诊相比，由药师管理的心力衰竭门诊中，患者使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂达到理想剂量的比例显著增高。
二、药师参与心血管疾病管理的效果
内容详见下文
参考文献
