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张先生和王女士都有城乡居民基本医疗保险，同时他们10年前分别在商业保险公司投保了保额为20万元的重大疾病保险。今年年初，张先生因身体不适住院诊断肾衰，已至尿毒症期，未来将面临终身透析治疗甚至换肾，预估费用巨大，需家人照顾并无法正常工作。获得居民医保大病报销后，张先生向保险公司申请重疾理赔，随后，保险公司迅速赔付重大疾病保险金20万元。同年，王女士体检时发现有子宫肌瘤，随后按医生要求住院，并做了子宫切除手术，居民医保也为其支付了大病医疗保险金。经治疗后，王女士很快的恢复了正常工作，并就本次住院资料由向保险公司申请重疾理赔，保险公司未给付重疾。案例中两人都获得了居民医保的大病报销，张先生身患尿毒症并已规律透析，符合重大疾病保险合同中关于“严重慢性肾衰竭”的疾病定义和疾病状态，故保险公司给付重大疾病保险金20万。而王女士因子宫肌瘤行子宫切除并不在保险合同所保障的重大疾病范围内，故保险公司拒赔。因此，保险合同的重大疾病险种能否给付，并不是根据“我住院花了好几万”、“医生说是大病”、“国家医保大病报销了”等来判断，而是要按照所投保的重大疾病保险合同条款的具体规定进行审核，只有当确诊的疾病、疾病状态或手术符合保险条款详细规定时，才能给付重疾保险金。那么，“重大疾病”的“重大”如何理解的呢？重大疾病保险的赔付标准和其功用、意义是相匹配的重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内患有合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，按保额给付保险金的保险产品。重大疾病保险所保障的重疾通常具备三个基本特征。第一，病情重，在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作与生活；第二，花费大，需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用；第三，预后差，病情持续时间长，恢复可能小，甚至需要终身治疗。总之，患重大疾病的人，需要短期巨额的医疗费用和长期的康复治疗费用，未来几年甚至终身无法工作，生活不能自理。重大疾病保险的作用就是提供治病和后期康复疗养的费用，弥补患病后的收入损失。重大疾病保险条款设计的初衷就是要保障真正需要的群体，比如肝癌、透析的尿毒症、做了冠脉搭桥手术的严重冠心病患者等等。但是如切除子宫肌瘤、高血压、二型糖尿病患者等是不符合重大疾病基本特征的，不会列入重大疾病赔付范围。重大疾病保险所保障的重点疾病，其定义都是有严格标准的年，我国重大疾病保险进入规范阶段，中国保险行业协会与中国医师协会联合制定《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》，规范25种重疾标准定义，规定恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病6种必保重疾。年，中国保险行业协会进一步修订了《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》，建立了重大疾病分级体系、增加了规范定义的疾病数量（包含28种重度疾病、3种轻度疾病）、优化疾病定义内容表述。列入规范的重大疾病都是发生率相对较高的疾病，保险公司在制定重大疾病保险条款时必须使用规范的疾病名称和疾病定义。医生眼中的“大病”、医保的“大病保险”和商业保险的“重大疾病”是不同的概念医生眼中的“大病”往往是一个宽泛的概念，每位医生的医学水平、认知理念不同，对大病的定义也会有所不同。医保的“大病保险”，是国家基本医保的补充，不特指某种疾病，是当个人医疗费用自费的金额达到一定额度后，通过大病保险继续报销剩余医疗费用，是针对医疗费用补充报销的一种费用补偿型医疗保险。因此，这两者和商业保险的“重大疾病”是完全不同的。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇