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沙库巴曲缬沙坦高血压适应症中国获批。6月20日，旨在提高基层医生对于慢性肾脏病（CKD）合并心血管疾病（CVD）的诊疗水平、造福广大县域患者的“肾在县-基层CKD合并CVD诊疗规范项目”（以下简称“肾在县”）走进宁夏银川。此次大会医院陈孟华教授担任主席。那么会上心肾领域专家的对话（图1）给基层CKD合并CVD诊治带来何种变革呢？让我们一起回到会议现场！图1会议现场图片

CKD患者需要更积极管理血压

内蒙古科技大学包医院王彩丽教授强调，高血压及蛋白尿相互影响，促进CKD进展至终末阶段。强化CKD患者血压及蛋白尿的管理，是延缓CKD合并高血压疾病进展的关键。对此，医院梅峰教授则提到了与年版指南推荐的降压目标（收缩压＜mmHg）相比，年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD高血压管理指南推荐最佳收缩压目标值进一步降低至＜mmHg，此推荐也证实强化降压已成为CKD患者血压管理的主流趋势。那么CKD患者的血压管理现状如何呢？肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）的应用在一定程度上降低了肾脏事件风险，但即使应用了RASI，患者仍存在较高的肾病进展风险。同时有研究提示，即使联合应用RASI及其他降压药物，CKD患者血压值降至＜/90mmHg和＜/80mmHg的比例分别仅有41.1%和15.0%，蛋白尿控制率更仅有21%。CKD患者血压管理之路，任重而道远。

利钠肽系统：

被忽略的降压治疗新靶点

既然现有药物不能完全满足降压需求，临床自然也需寻求新的降压靶点。此时，利钠肽系统进入了我们的视线。医院马学平教授指出，利钠肽系统的发现已有40年历史，是机体的保护系统，其在保护血管、肾脏和心脏等靶器官的基础上，还可通过以下机制发挥降压作用：

肾性机制：增加肾小球滤过率，增加肾脏排钠排尿。

血管机制：促进血管舒张、抵抗血管收缩。

神经及内分泌机制：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）并抑制交感神经系统活性。

需要注意的是，利钠肽无法口服，血浆半衰期短，无法被开发为降压药。不过科学家发现，脑啡肽酶抑制剂可减少利钠肽的降解，另辟蹊径成为可能。由于单独使用脑啡肽酶抑制剂可增加血管紧张素水平，削弱利钠肽作用，因此推荐加用RASI抵消脑啡肽酶抑制剂的“副作用”，最大程度发挥利钠肽的有益效应，脑啡肽酶抑制剂和RASI的复合制剂因而出现。目前唯一上市的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦，即针对RAAS和利钠肽系统同时发挥作用。该药物由沙库巴曲和缬沙坦以1:1摩尔比例结合而成，是一种新型单一共晶体，而并非是两种药物的物理性混合，沙库巴曲是一种前体药物，进入体内后代谢成活性脑啡肽酶抑制剂——LBQ，缬沙坦则可抵消脑啡肽酶抑制剂引起的血管紧张素水平升高，同时兼具一定的降压和肾脏保护作用。两种药物强强联手之下，可以满足CKD合并高血压患者的全程治疗需求，而在临床上也已经发现沙库巴曲缬沙坦在降压领域具有以下优势：有效降低血压。日本多中心、开放标签研究证实，伴肾功能不全的高血压患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗1周，即可降低平均坐位收缩压（msSBP）和平均坐位舒张压（msDBP），且效果持续（图2）。图2沙库巴曲缬沙坦治疗后平均坐位血压显著降低较RASI进一步减少蛋白尿。UKHARP-III研究证实，CKD患者应用沙库巴曲缬沙坦，可较厄贝沙坦进一步降低尿白蛋白/肌酐比（uACR）9%（图3）。图3沙库巴曲缬沙坦较厄贝沙坦进一步降低uACR通过保护足细胞完整性，保护肾功能。足细胞是一种高度特异性终末分化的肾小球脏层上皮细胞，与基底膜、内皮细胞共同构成肾小球滤过的最后一道屏障，维持正常的肾小球滤过功能。动物实验证实，沙库巴曲缬沙坦可提高心房型利钠肽水平，抑制TRPC6-NFATc-Rcan1信号转导通路，从而减少足细胞的损伤，发挥独立于降压的肾保护作用。

CKD患者，用ARNI有何获益？

医院周晓玲教授指出，CKD3-4期患者80%以上合并高血压，但是高血压控制率仅30%左右。血压越高、蛋白尿越多、肌酐水平越高的恶性循环亟待打破，沙库巴曲缬沙坦可强效降压，同时保护肾功能（降低蛋白尿、延缓肾功能下降），降低进展为终末期肾脏病（ESRD）的风险，阻断肾脏事件链，满足肾脏事件链全程治疗需求，是中重度肾功能不全高血压患者治疗的全新选择。那么沙库巴曲缬沙坦在临床实际应用中效果如何呢？宁医院马丹娜教授分享了1例合并高血压、心衰的患者，治疗前肌酐μmol/L，在给予激素冲击、血浆置换、血液灌流及沙库巴曲缬沙坦改善心衰降压后，患者病情较前改善，肌酐下降至60μmol/L且长期维持于此水平，提示了CKD患者应用ARNI的心肾保护获益。正如医院田娜教授、医院张澎教授、医院张敏教授、医院金克锋教授、医院郭春香教授在心肾专家对话环节中所说的，CKD患者强化降压势在必行，在临床实践中，三种甚至四种药物联合应用的情况并不少见，而此时患者的血压可能仍不达标。水槽故事视频沙库巴曲缬沙坦的问世使得临床有了更强效的降压武器，其双重作用机制不仅针对传统RAAS机制，也可通过利钠肽途径发挥降压及诸多靶器官保护作用，对肾功能的保护作用也使其更适合于CKD患者。相信随着此类药物在CKD患者中的广泛应用，血压达标率将进一步提升，改善患者的预后。参考文献：

1.LewisEJ,etal.NEnglJMed.,:–60.

2.WenZhang,etal.SciRep.,20,6:.

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