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译者：叶夏颖，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）

文章发表于：EurEndodJ.Apr24;4(2):86-89.

编辑：闫明

摘要

在进行牙髓治疗时，需要特别留心涉及心血管疾病的干预措施。如果患者的总体治疗计划中没有仔细识别、诊断和考虑相应前提，就可能导致致命的情况发生。这些疾病包括可导致心绞痛、缺血性心脏病、心肌梗死等致命心脏疾病的高血压，以及脑血管疾病、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、瓣膜疾病、是否携带起搏器，以及脑卒中患者常使用的抗血小板及抗凝药物。本文旨在回顾对心血管疾病患者进行牙髓治疗时的一些最新建议。

要点

包括根管治疗在内的所有牙科治疗，都应该在心血管疾病患者提供专科医生的许可证明后方可进行。在最新发布的指南中，定义高血压患者的血压指标已从/90mmHg变为/80mmHg。

牙体牙髓医生及其他口腔领域的专科医生无权自行或未经心血管专科医生确认而中断、改变这部分患者的用药剂量或新开处方药。

对于充血性心力衰竭（CHF）患者，不推荐使用阿司匹林。舌下含服硝酸甘油药丸及鼻氧（4-6L/min）是治疗充血性心力衰竭、心绞痛和所有缺血性心脏病的有效方法。

对于有类风湿性心脏病、携带起搏器、先天性心脏病、人工心脏瓣膜和移植物的患者，建议在开始任何牙科治疗前进行抗生素预防，以免发生感染性心内膜炎。这些患者通过根管治疗保存患牙要比拔除患牙更优。

对于存在胸痛的患者，使用抗焦虑药物缓解心律失常并舌下含服亚硝酸类药物是有效的治疗方法。对于接受长期抗凝治疗（稳定服用华法林）的患者，建议在进行牙髓治疗术前72小时进行国际标准化比值检查（INR）。

如何治疗有心血管病史或有心血管疾病的患者一直是牙髓医生面临的挑战。这个挑战相当严峻，如果面对这类患者时在理论知识或操作中存在不足，有可能导致临床治疗的直接终止。一旦类似病例发生，哪怕没有面临投诉，心情也不会好受。因此，了解心血管疾病的最新概念和指南是一个至关重要的课题，相关临床领域的不同出版机构应时常对此进行商议。有几种心血管疾病在进行干预时需要特别注意并及时提出警告，本文旨在阐明相关疾病包括：可能导致心绞痛、缺血性心脏病、心肌梗塞、脑血管疾病等致命心脏疾病的高血压、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、瓣膜疾病、是否携带起搏器，以及脑卒中患者常使用的抗血小板及抗凝药物。

高血压

高血压的定义是血液对血管壁压力过大。据估计全世界约有10亿人、美国全国约有万人患有高血压，所有病例必须记录完整病史并测量血压以确定受损的系统状况，对具体情况进行诊断。许多患者在进行血压检查前都不知道自己患有这种慢性疾病，而一旦确诊，患者就需要咨询医生以获得指导，并获得在开始任何医疗程序之前需要出具的详细医疗许可和同意书。

根据美国心脏协会于年11月发布的新版医疗指南，高血压的定义是血压＞/80mmHg，在正常范围内允许进行所有牙科治疗，尽管在以前的指南中，血压界值是/90mmHg。超过此范围的任何牙科治疗都有可能导致心绞痛、心肌缺血甚至梗死。对于需要牙髓治疗的高血压患者，另一个重要的考虑是使用局部麻醉剂以控制治疗时的压力和疼痛。通常一到两支含有1/肾上腺素的药剂几乎没有副作用，但使用非选择性β受体阻滞剂（包括心得安）等药物可能会增强含肾上腺素溶液的心血管效应。因此指南建议减少心脏病患者注射局麻药物的剂量，并增加注射局麻药物的时间间隔。

这些患者长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）可能会拮抗利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、血管舒张剂和血管紧张素转换酶抑制剂的降压作用。在这些情况下，扑热息痛（对乙酰氨基酚）可作为替代药物来避免副作用。高血压的确切病因尚不明确，慢性肾病被认为是常见诱因之一，因为肾脏不能很好地滤过液体，而过多液体潴留会导致高血压的发生。其他一些疾病和药物也会导致高血压，此外，高血压有许多危险因素，如年龄、种族、体重、酒精、吸烟史、性别和健康状况（心血管疾病、糖尿病、慢性肾病、高胆固醇等），尤其是老年人。据报道，高血压在60岁以上的男性中更为普遍。高盐饮食、加工过的高脂肪食品、低钾饮食和运动量不足的生活习惯也会加剧潜在的高血压。在对患者进行初次检查时就应明确高血压的家族史。紧张的生活压力也是另一诱发因素，目前认为，通过饮食、运动和生活方式来控制血压更为重要。血压控制良好的高血压患者进行口腔治疗时，风险程度并不高。在进行任何牙科手术之前，必须嘱咐患者在预约当天照常服用降压药。此外，治疗前必须测量血压，并且在治疗期间，可能需要对血压波动进行监测。最好在早上就诊，并控制就诊时长。如果高血压或其他心脏病患者出现焦虑症状，在牙科治疗前一晚和治疗前一小时服用5-10mg安定或一氧化二氮镇静药也有助于缓解焦虑。紧急情况下，牙科治疗的同时需使用处方镇痛药。治疗前，非甾体抗炎药需停服至少5天。除此之外，低剂量局麻药物的注射引起的肾上腺素分泌增加的效应会比局麻药物中的血管收缩剂引起的效应更强。一般来说，心脏病患者的血管收缩剂使用应限制在0.04mg以内。如出现高血压危象，必须终止所有牙科治疗并尽快送诊。

心绞痛与缺血性心脏病

心绞痛是一种伴有下颌骨、颈部、右臂疼痛的心脏疾病。有心绞痛病史的患者通常知道自己的症状，且会随身携带硝酸甘油（NTG）药物。对于这类患者，建议缓慢注射肾上腺素（1:）麻醉溶液。因为疼痛和恐惧，任何牙科操作都有可能增加心绞痛发生的几率。牙科治疗时心绞痛发作的紧急治疗是（1）停止正在进行的牙科治疗，（2）使患者处于舒适安心的体位，解开衣服，（3）允许患者服用NTG药物或者使用为这种情况开取的处方喷雾。15分钟内最多可使用3剂NTG喷雾。如果病人的症状得到缓解，可以重新开始牙科手术。如果心绞痛症状在2到3分钟后仍未消失，则应再予一剂喷雾，并监测生命体征、联系医生或急救医疗队、医院急诊室，给以4-6L/min的氧气，并进行适当检查来确定病因。

心肌梗塞

心肌梗塞是多种不同情况引起的心肌缺血。心梗引起的心脏骤停是牙科治疗面临的一大挑战，对于心梗患者，6个月内禁止进行任何牙科治疗。在此期间如果发生紧急情况，应在提医院进行牙科急症治疗。有心梗史的患者应仔细记录病史，缩短就诊时间，并建议使用镇静药物如N2O和抗焦虑药物（地西泮）来缓解压力。口腔门诊也有必要提供给氧设备，通常为4L/min。在最终治疗之前，不要注射超过3ml的含肾上腺素局麻药物，同时还必须注意是否会引起心梗患者青霉素、非甾体抗炎药、甲硝唑、四环素及抗凝药物之间的相互作用。

充血性心力衰竭（CHF）

充血性心力衰竭是由于心脏功能异常导致不能将血液输送到必要的组织，引起液体在周围组织（如肺和肝）中积聚。对于病情得到控制且保持稳定的患者，允许进行包括牙髓治疗在内的牙科手术。如果病人感到不适，先将其安置于椅子上，调整半仰卧位，以避免直立性低血压。服用地高辛的患者应避免注射超过2剂的麻醉药物，以避免心律失常。CHF患者不推荐使用阿司匹林，因为它可能导致钠和液体潴留。舌下含服硝酸甘油（0.4-0.8mg）及经鼻给氧（4-6L/min）是一种有前景的治疗方法，紧急情况下可以与相关医疗支持部门联系。

感染性心内膜炎（IE）

有类风湿性心脏病病史、携带起搏器、先天性心脏病、人工心脏瓣膜和移植物的患者，在接受不同牙科手术，甚至是简单的洁治时都有可能由于一过性菌血症导致感染性心内膜炎。IE的症状和体征包括疲倦、食欲不振、寒战、夜间出汗，这些症状大约在接受牙髓治疗2周后会在相应患者身上出现，尤其是在根管治疗中出现过度预备或穿孔的情况下。目前尚无满意的抗生素预防方案（AP）来预防高风险患者出现IE，目前，成人患者的一般措施是在开始根管治疗前0.5-1小时口服2克阿莫西林，对其过敏的患者可服用mg阿奇霉素。关于抗生素处方，绝不应忽视过敏反应和过敏性休克的风险，并且应提前在患者的病史中初步获得相关信息。

应鼓励有IE风险的患者保持高水准的口腔卫生水平，通过宣教、演示和实践，确保患者具备实现必要口腔卫生目标的知识和工具，这是口腔专业人员义不容辞的责任。口腔内任何炎症和感染都应及时治疗并使用漱口液（如氯己定），这可能是进行包括含探诊的简单牙周评估在内的任何牙科干预前的有效方法。对于有患IE的高风险患者，通过根管治疗保留患牙比拔除患牙要更优，同时应加以7日的抗生素处方以减少菌血症风险。

瓣膜疾病和人工瓣膜（起搏器）

拥有任何类型心脏相关人工设备的口腔患者应出示制造商的识别卡，内含有关型号、序列号和植入日期的信息。携带心脏起搏器、人工心脏瓣膜和心脏复律除颤器的患者发生血栓的风险更高，且主动脉内的瓣膜比二尖瓣瓣膜风险要更高。单独使用阿司匹林或联合使用华法林是预防这类患者出现血栓的首选药物，这些患者也被归类为高危人群，在进行任何牙髓治疗之前，必须提供同意书及心血管专科医生的必要建议。由于这类患者也同样容易患IE，专科医生建议应实施严格的消毒程序和抗生素预防方案。不应将电线置于患者的胸部，携带无防护罩起搏器的患者应用铅衣保护。如果出现眩晕、呼吸困难、脉搏变化、胸部和手臂肿胀等起搏器故障症状，口腔医生应及时留意并立即联系心血管专科医生。一般来说，心脏病患者的牙科治疗最好在能直接联系到必要设备和心血管专科医生的医疗机构中进行。

心律失常

详细记录病史并确定患者的脉搏有助于识别这种心功能不全，它的特征是心率、规律、或搏动位置异常，通过连续的心电图监测和相关知识可以作出诊断。对于心律失常并伴有心力衰竭、心肌疾病、携带人工瓣膜和起搏器的患者，必须仔细咨询心血管专科医生以寻求必要的建议。如果心脏病患者在进行任何牙髓治疗时出现心律失常，应停止治疗并提供氧气支持，同时仔细监测生命体征。考虑到出现进一步并发症如心脏骤停的风险，口腔治疗必须在心血管医生控制病情且提供同意书的情况下进行。提供缓解心理压力的抗焦虑药物和出现胸痛时舌下含服亚硝酸盐类药物是治疗这类患者的有效方法。

抗凝治疗的患者

阿司匹林是阿司匹林/潘生丁和氯吡格雷的联合药物，通常用于有凝血异常和心脏骤停的患者。这类患者在开始牙髓治疗前必须提供同意书和必要的药物建议，对于接受抗凝药物治疗的外科和非外科牙髓病患者而言，应建议通过局部止血措施、非创伤性手术方法、适当加压、适当的伤口闭合措施和凝血剂的使用以控制抗凝患者出血。氨甲环酸漱口也同样适用于抗凝治疗的患者。停用此类药物需得到心血管专科医生的许可，有人工瓣膜和携带起搏器的患者难以停用抗凝药物时，口腔医生和心血管医生必须进行密切协商。在应该停用氯吡格雷的情况下，由于支架血栓形成的风险，停药不应超过5日。未完全中断抗凝药物的情况下，应该咨询心血管医生并尽量进行微创牙髓手术。对于长期服用华法林的患者，建议在术前72小时进行国际标准化比值检查（INR），这使得必要时可以有充足的时间调整剂量，以确保手术当天的安全INR，允许进行牙髓外科手术的INR范围为2-4，非手术治疗和非侵入性牙科手术无须检查INR。

结论

在对有心血管疾病病史的患者进行任何牙髓治疗前，患者必须提供心血管专科医生的同意书以及治疗、镇痛和药物的处方。预约就诊时间最好安排在上午并控制时长，局麻药物应缓慢注射，每种情况下的剂量不应超过建议剂量。所有心血管患者的牙髓医院附近或者医院进行，一旦紧急情况出现，能及时联系到专科医生和特殊设备。口腔诊所应配备血压测量装置、氧气面罩、NTG药物、镇静设备等设施以及急诊和心血管专科医生的联系方式。预览时标签不可点